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Ligamentos en la espina ilíaca posterior superior

Ligamentos en la espina ilíaca posterior superior



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En Causas de hoyuelos en la espalda, se determinó que estos 'Hoyuelos de Venus' son creados por

un ligamento corto que se extiende entre la espina ilíaca posterior superior y la piel. Se cree que son genéticos. (@Johnny)

El artículo vinculado en la respuesta a mi pregunta original dice nada más que el hecho de que los hoyuelos de Venus son hoyuelos normales (no médicamente significativos).

DrLumbago.com afirma:

Las articulaciones sacroilíacas se mueven juntas como una sola unidad. Desde la espalda es común ver un par de hoyuelos en la nalga cerca de la base de la columna. A veces se les llama los "hoyuelos de Venus" y son un punto de referencia para la parte superior de las articulaciones sacroilíacas.

Espina ilíaca superior posterior (PSIS) marcada en rojo

Imagen realizada por DBCLS (Polygondata es de BodyParts3D) CC BY-SA 2.1 jp, a través de Wikimedia Commons

Ligamentos del PSIS

Cooperstein y Hickey (2016) tienen una imagen de ligamentos conectados al PSIS, pero a menos que me equivoque, la imagen no parece tener los ligamentos involucrados con los hoyuelos de Venus.

Parece a partir de la descripción de Kumar, et al. (2014) que los "hoyuelos del (los) ligamento (s) de venus" están conectados a la piel, y al ver que los ligamentos son tejidos conectivos fibrosos que normalmente conectan los huesos con otros huesos, me intriga saber más. ¿Cuál es el nombre de estos "hoyuelos de los ligamentos venus" y cuál es su propósito?

Referencias

Cooperstein, R. y Hickey, M. (2016). La confiabilidad de palpar la espina ilíaca posterior superior: una revisión sistemática. La Revista de la Asociación Canadiense de Quiropráctica, 60(1), 36.
PMCID: PMC4807681

Kumar, A., Kanojia, R. K. y Saili, A. (2014). Hoyuelos en la piel. Revista internacional de dermatología, 53 (7), 789-797. DOI: 10.1111 / ijd.12376


Parece a partir de la descripción de Kumar, et al. (2014) que los "hoyuelos del (los) ligamento (s) de venus" están conectados a la piel, y al ver que los ligamentos son tejidos conectivos fibrosos que normalmente conectan los huesos con otros huesos, me intriga saber más. ¿Cuál es el nombre de estos "hoyuelos de los ligamentos venus" y cuál es su propósito?

Primero, re: qué es un ligamento, tiene razón en su comprensión de que los ligamentos generalmente unen los huesos a los huesos (frente a los tendones), pero el término se usa de manera más amplia como tejido conectivo que une las cosas, las mantiene en su lugar, es un remanente de una estructura fetal o un pliegue mesentérico. Su enlace de wikipedia reconoce esto. Algunos ejemplos son:

  • Ligamento redondo del hígado: un remanente de estructura fetal

  • Ligamento ancho del útero: un pliegue mesentérico

  • Ligamento arqueado mediano: este en realidad une dos músculos
  • Ligamento esternopericárdico: une el pericardio al esternón

Los ligamentos cortos sin nombre que describe Kumar (y wikipedia, quora y Este sitio se han repetido) probablemente no tengan nombre porque son difíciles de aislar y estudiar, y no son clínicamente relevantes. Incluso pueden ser teóricos. No hay estudios sobre ellos indexados en medline, y no se tratan en ningún texto de anatomía que haya leído. En general, se cree que los hoyuelos son causados ​​por conexiones fibrosas entre la piel y los músculos, huesos u otros tejidos profundos. Si alguna vez corta la espalda de un cadáver o de un paciente quirúrgico, verá que hay una gran cantidad de conexiones fibrosas sin nombre a la piel. No es descabellado que Kumar los invoque como la causa de estos hoyuelos.


Articulación sacroilíaca

La articulación sacroilíaca (simplemente denominada articulación SI) es la conexión articular entre la columna y la pelvis.

  • Gran articulación diartrodial [1] formada por el sacro y los dos innominados de la pelvis.
  • Cada innominado está formado por la fusión de los tres huesos de la pelvis: el ilion, el isquion y el pubis. [2]
  • Las articulaciones sacroilíacas son esenciales para una transferencia de carga eficaz entre la columna y las extremidades inferiores.
  • Funciona como un amortiguador para la columna por encima y convierte la torsión de las extremidades inferiores en el resto del cuerpo.
  • El sacro, la pelvis y la columna vertebral están interrelacionados funcionalmente a través de interconexiones de músculos, fascia y ligamentos.

Cintura pélvica

La cintura pélvica puede considerarse como el análogo de la extremidad inferior a la cintura pectoral. Se encarga de unir la extremidad inferior al esqueleto axial. La pelvis en sí es una estructura compuesta pareada formada por tres huesos (ilion, isquion y pubis) que se articula con la parte sacra de la columna axial. Los ligamentos de la pelvis con nombre surgen principalmente de la sacro y adjuntar a diferentes segmentos de la hueso pélvico. Hay otros que van desde la pelvis hasta el vértebra lumbar, así como a diferentes puntos de la pelvis.

Ligamento iliolumbar

El ligamento principal que va desde el pelvis al sacro es el ligamento iliolumbar. Sorprendentemente, comienza como una estructura muscular durante la primera infancia. Gradualmente se vuelve ligamentoso y completa la transición alrededor de los años cincuenta a sesenta de vida. Es uno de esos ligamentos que se extiende entre la pelvis y las vértebras. El ligamento está formado por dos bandas que se originan en los procesos transversales de L5. los banda superior se extiende sobre la articulación sacroilíaca y atraviesa la cresta ilíaca para fusionarse con la fascia toracolumbar. los banda inferior también pasa sobre el ligamento sacroilíaco anterior para insertarse en la región posterior de la fosa ilíaca.

Ligamentos sacroilíacos

Hay tres ligamentos situados alrededor de la articulación sacroilíaca conocidos como ligamentos sacroilíacos anterior, interóseo y posterior.

  • Aligamento sacroilíaco interior - Forma el componente anteroinferior de la cápsula articular. Va desde la superficie preauricular del ilion hasta el tercer segmento del sacro. Tenga en cuenta que la superficie preauricular del ilion es el área inmediatamente anterior a la superficie auricular, que es el área de articulación entre el ilion y el sacro.
  • PAGligamento sacroilíaco osterior - Este ligamento cubre el ligamento sacroilíaco interóseo, así como las ramas dorsales salientes de los nervios sacros. Forma la comunicación entre la espina ilíaca posterior superior, así como parte de la cresta ilíaca con las crestas sacras lateral e intermedia.
  • Ligamento sacroilíaco interóseo - Rellena los espacios entre el ilion y el sacro en la cara posterosuperior de la articulación, profunda al ligamento sacroilíaco posterior.

Ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos

Los siguientes dos ligamentos son particularmente famosos por transformar las muescas ciáticas mayor y menor en el menor y mayor agujero ciático. Estos son los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso. El primero es una banda fibrosa triangular delgada que se extiende desde los márgenes del cóccix y sacro a la columna vertebral del isquion. A menudo se lo conoce como el componente degenerado del músculo coccígeo y también viaja anterior al ligamento sacrotuberoso más grande y robusto.

Ligamento sacroespinoso (vista dorsal)

Este último ligamento tiene varios aditamentos al ligamentos sacroilíacos posteriores, tubérculos transversales inferiores del sacro, los espina iliaca posterior superior, la parte proximal del cóccix y los márgenes laterales inferiores del sacro. Luego viaja a través de la muesca ciática para completar su conexión con la Tuberosidad isquiática y continúa a lo largo de la rama del isquion como el proceso falciforme. Es de destacar que el falciforme se integra con la fascia de las estructuras neurovasculares pudendos. El ligamento sacrotuberoso también sirve como punto de unión para las fibras más caudales del glúteo mayor. Además, las fibras más superficiales de este ligamento se integran con el tendón del bíceps femoral y continúan con esta estructura hasta su inserción.

Ligamento sacrotuberoso (vista dorsal)

Membrana obturadora

Probablemente, el más confinado de todos los ligamentos de la pelvis es la membrana obturatriz. Aunque no se le llama oficialmente ligamento, es de naturaleza fibrosa y se extiende por el margen interno del agujero obturador. Actúa como punto de origen de los músculos obturador externo y obturador interno.

Ligamentos púbicos

Como se indicó anteriormente, hay dos conjuntos de huesos pélvicos que forman la cavidad pélvica con la ayuda del sacro y el cóccix en la parte posterior y la sínfisis del pubis en la parte anterior. La estabilidad de la sínfisis púbica se ve reforzada por los ligamentos púbicos superior e inferior (arqueados). los ligamento púbico superior se extiende lateralmente de un tubérculo púbico al otro. Sobre el inferior superficie, el ligamento púbico arqueado en forma de arco también cruza de una rama púbica a la siguiente. Generalmente, no se produce ningún movimiento en esta articulación. Sin embargo, las mujeres pueden experimentar una dislocación en este punto durante el parto.

Ligamentos de Poupart, Gimbernat y Cooper

Finalmente, hay tres ligamentos interrelacionados que se encuentran dentro del ligamento inguinal. Cada uno es fundamental para la formación de una estructura más grande.

  • Ligamento inguinal (de Poupart) - Se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo púbico ipsolateral. Esta estructura fibrosa, que es una continuación de la aponeurosis del músculo oblicuo abdominal externo, pasa a formar el piso del canal inguinal.
  • Ligamento de Gimbernat - Más comúnmente conocido como ligamento lacunar, es continuo con el ligamento inguinal. Es una banda fibrosa corta que se extiende por el espacio entre los ligamentos inguinal y pectineal. La estructura de media luna también forma el borde medial del canal femoral.
  • Ligamento pectineal (de Cooper) - Este ligamento es una continuación del ligamento lacunar a lo largo de la línea pectínea del hueso púbico. Forma el borde posterior del canal femoral.

Solo para resumir, los ligamentos de la pelvis enumerados en forma craneocaudal son los siguientes:

  • Ligamento iliolumbar
  • Sacroilíaco
    • Anterior
    • Interóseo
    • Posterior
    • Superior
    • Inferior

    Clave de anestesia

    Ilustración de los ligamentos sacros posteriores: espina ilíaca posterior superior (1) ligamento iliolumbar (2) ligamentos interóseo y sacroilíaco dorsal (3) ligamento sacrotuberoso (4) ligamento sacroespinoso (5). (Reproducido con permiso del Dr. Danilo Janovic)

    Selección de pacientes

    El SIJ juega un papel causal en hasta el 30% de los pacientes con dolor lumbar crónico. Los pacientes afectados suelen tener dolor de espalda por debajo del nivel L5 con radiación en las nalgas o las extremidades inferiores. Las pruebas de examen físico provocativo se pueden utilizar para identificar posibles candidatos, y se ha encontrado que los resultados de 3 o más pruebas positivas tienen un poder predictivo modesto (sensibilidad 91%, especificidad 78%) en relación con los bloqueos SIJ comparativos controlados. Las pruebas clave incluyen distracción, compresión, empuje del muslo, empuje sacro de Gaenslen y FABER de Patrick. Sin embargo, no se ha evaluado su capacidad para detectar el dolor complejo posterior.

    Escaneo de ultrasonido

    Sonda: transductor curvo C5-2 MHz.

    Escaneo de plano transversal

    Imágenes ecográficas del sacro posterior que muestran las diversas vistas necesarias para la realización de un bloqueo de la rama lateral sacra guiado por ecografía. Los tres puntos de inyección en la cresta lateral sacra están marcados con una estrella (★). La colocación de la sonda en la superficie de la piel se ilustra en el recuadro superior izquierdo del panel (a). Las líneas de exploración se ilustran en un modelo esquelético en los recuadros inferiores izquierdos. (a) vista ecográfica transversal del sacro inferior que muestra el cuerno sacro (SC) y el agujero posterior de S4 (S4) (b) el cuerno sacro (SC), el agujero posterior de S3 (S3), la cresta sacra lateral (LSC) (c ) cresta sacra mediana (MSC), cresta sacra lateral (LSC), la estrella amarilla indica el objetivo de inyección (d) cresta sacra mediana (MSC), foramen posterior de S2 (S2), cresta sacra lateral (LSC), la flecha negra indica la cara caudal de la articulación sacroilíaca (e) cresta sacra media (MSC), cresta sacra lateral (LSC), la estrella amarilla indica el objetivo de inyección (f) la cresta sacro media (MSC), el agujero posterior de S1 (S1), la estrella amarilla indica el objetivo de inyección, posterior espina iliaca superior (PSIS). (Reproducido con permiso de Philip Peng Educational Series)

    Exploración del plano sagital

    Exploración paraagital del sacro que muestra el agujero sacro posterior. Esta vista se utiliza para confirmar la colocación de la aguja. La colocación de la sonda en la superficie de la piel se ilustra en el recuadro superior izquierdo. El foramen posterior de S1, S2 y S3 son visibles. (Reproducido con permiso de Philip Peng Educational Series)


    Causas de la fractura pélvica

    Las fracturas pélvicas de baja energía ocurren comúnmente en adolescentes y ancianos.

    Los adolescentes suelen presentar fracturas por avulsión de las espinas ilíacas superior o inferior o fracturas por avulsión de las apófisis ilíacas o tuberosidad isquiática como resultado de una lesión deportiva.

    Las fracturas pélvicas de baja energía en los ancianos con frecuencia son el resultado de caídas durante la deambulación o fracturas por insuficiencia, típicamente del sacro y del anillo pélvico anterior.

    Las fracturas pélvicas de alta energía ocurren con mayor frecuencia después de accidentes automovilísticos. Otros mecanismos de fracturas pélvicas de alta energía incluyen choques de motocicletas, vehículos motorizados que golpean a peatones y caídas.

    Es más probable que las lesiones de alta energía que provocan la rotura del anillo pélvico estén acompañadas de lesiones graves en el sistema nervioso central, el abdomen y el pecho. A menudo, estos son el resultado de accidentes automovilísticos.


    La articulación sacroilíaca

    Al finalizar este capítulo, el lector podrá:


  • Describir la anatomía de los huesos, los ligamentos, los músculos y el suministro de sangre y nervios que comprende la región sacroilíaca (SI).
  • Describir la biomecánica de la articulación sacroilíaca (SIJ), incluidos los movimientos acoplados, las barreras articulares normales y anormales, la kinesiología y las reacciones a diversas tensiones.
  • Realice un examen objetivo detallado del SIJ, incluida la palpación de las estructuras articulares y de tejidos blandos, pruebas específicas de movilidad pasiva, pruebas de movilidad articular pasiva y pruebas de estabilidad.
  • Evalúe los datos totales del examen para establecer el diagnóstico.
  • Describir las estrategias de intervención basadas en hallazgos clínicos y metas establecidas.
  • Diseñar una intervención basada en la educación del paciente, la terapia manual y el ejercicio terapéutico.
  • Aplicar técnicas de movilización activa y pasiva, y movimientos combinados al SIJ, en cualquier posición utilizando el grado, la dirección y la duración correctos.
  • Describe las patologías y lesiones comunes de esta región.
  • Evaluar la efectividad de la intervención para avanzar o modificar una intervención.
  • Planifique un programa casero eficaz e instruya al paciente en este programa.
  • VISIÓN DE CONJUNTO

    La articulación sacroilíaca (SIJ) sirve como base de soporte de la columna y como punto de intersección entre la columna y las articulaciones de las extremidades inferiores. El SIJ es el menos comprendido y, por tanto, una de las zonas más controvertidas e interesantes de la columna. La determinación de un diagnóstico en esta región se complica por la biomecánica del SIJ y sus relaciones con las articulaciones circundantes, incluidas la cadera, la sínfisis púbica y la columna lumbar.

    Grieve 1 ha propuesto que el SIJ, junto con las otras áreas de la columna que sirven como áreas de transición, es de primordial importancia para comprender los problemas de las articulaciones vertebrales. Este nivel de importancia es quizás sorprendente porque las alteraciones pélvicas aisladas son raras. Sin embargo, los hallazgos de disfunción SIJ parecen ser comunes y la literatura está repleta de técnicas de intervención destinadas a corregir las disfunciones pélvicas. 2-11 Esto puede explicarse por el hecho de que, además de ser capaz de producir dolor por sí solo, el SIJ a menudo puede referir dolor. 12

    El nivel de interés que rodea a este conjunto se remonta a la Edad Media, época en la que la quema de brujas era algo habitual. Después de estas quemaduras se notó que tres de los huesos no fueron destruidos: un hueso triangular grande y dos huesos muy pequeños. Solo se puede suponer que se le dio algún grado de importancia al gran hueso triangular, ya que se consideraba un hueso sagrado y, por lo tanto, se le llamaba sacro. No está claro qué significado se le dio a los dos huesos más pequeños, los huesos sesamoideos del dedo gordo del pie.

    A pesar de estos ilustres comienzos del sacro, no fue hasta hace aproximadamente 100 años que se dedicó una atención significativa al estudio de la anatomía y función pélvica, y su relación con el dolor lumbar y pélvico. A principios del siglo XX, se pensaba que la cepa SIJ era la causa más común de ciática. 13 Luego, en 1934, Mixter y Barr 14 informaron que la ciática podría ser causada por un disco intervertebral prolapsado, y el interés en la SIJ como fuente de ciática disminuyó. Desde entonces, ha habido períodos en los que se ha culpado a la articulación de casi todos los dolores lumbares y en las piernas, y momentos en los que solo se ha considerado un problema durante el embarazo. En la actualidad, se acepta generalmente que aproximadamente el 13% (IC del 95%: 9–26%) de los pacientes con lumbalgia persistente tienen el origen del dolor confirmado como SIJ. 15

    ANATOMÍA

    Anatómicamente, la SIJ es una gran articulación diartrodial que conecta la columna con la pelvis (fig. 29-1) y que sirve como base central a través de la cual se transmiten las fuerzas tanto directa como indirectamente. La estructura de la pelvis y los tejidos circundantes ha evolucionado junto con los cambios evolutivos en la marcha humana. Tres huesos componen el SIJ: dos innominados y el sacro.

    FIGURA 29-1 La pelvis. (Reproducido con autorización del Capítulo 6. Dolor de cabeza y dolor facial. En: Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP. Eds. Clinical Neurology, 8e. Nueva York, NY: McGraw-Hill 2012.)

    Sacro

    El sacro (fig. 29-1), un hueso fuerte y triangular situado entre los dos innominados, proporciona estabilidad a esta zona y transmite el peso del cuerpo desde la columna vertebral móvil a la región pélvica. Los cambios evolutivos han dado lugar a un aumento del tamaño del sacro para adaptarse al aumento de la inserción ósea del músculo glúteo mayor y para facilitar el aumento de la compresión producida en una postura bípeda. 11 La base del sacro está por encima y por delante, y su vértice por debajo y por detrás (fig. 29-1). Esto difiere de los mamíferos no humanos en los que la base sacra es horizontal y la columna lumbar es cifótica. 11 Cinco centros se fusionan para formar la parte central del sacro, que contiene restos de los discos intervertebrales encerrados por hueso. El sacro tiene cuatro pares de agujeros sacros pélvicos para la transmisión de las ramas primarias anteriores (ventrales) de los nervios sacros y cuatro pares de agujeros sacros posteriores (dorsales) para la transmisión de las ramas primarias posteriores (dorsales).

    Los procesos transversales de la primera vértebra sacra se fusionan con los elementos costales para formar el ala y las crestas laterales (v. Fig. 29-1).El ala del sacro forma las porciones superolaterales de la base. Las apófisis articulares superiores del sacro (fig. 29-1), que son cóncavas y están orientadas posteromedialmente, se extienden hacia arriba desde la base para articularse con las apófisis articulares inferiores de la quinta vértebra lumbar.

    En la superficie posterior (dorsal) del sacro hay una cresta ósea en la línea media llamada cresta sacra media, que representa la fusión de las apófisis espinosas sacras de S1 a S4. Proyectándose posteriormente desde esta cresta hay cuatro tubérculos espinosos. Las láminas fusionadas de S1 a S5, que se encuentran laterales a la cresta sacra media, forman la cresta sacra intermedia.

    El hiato sacro presenta proyecciones bilaterales hacia abajo que se denominan cornua sacra. Estas proyecciones representan los procesos articulares inferiores de la quinta vértebra sacra y están conectadas al cóccix a través de los ligamentos intercornuales. En los bordes inferolaterales del sacro, aproximadamente a 2 cm a cada lado del hiato sacro, se encuentran los ángulos laterales inferiores (ILA). El canal sacro triangular alberga la cola de caballo. Además de los huesos y articulaciones más comúnmente considerados, están los de la columna coccígea. El cóccix, que es de tamaño variable, consta de tres a cinco unidades vertebrales que suelen estar fusionadas, con la excepción del primer segmento, que se articula con el extremo distal del sacro y se denomina articulación sacrococcígea. 16 En general, la superficie posterior (dorsal) del cóccix es convexa, de modo que su cara inferior se inclina hacia delante.

    Innomina

    El ilion, el isquion y el pubis se fusionan en el acetábulo para formar cada innominado (fig. 29-1). El ilion de cada uno de los dos innominados se articula con el sacro, formando el SIJ, y el hueso púbico de cada uno de los innominados se articula entre sí en la sínfisis del pubis. El hueso ilíaco ha sufrido adaptaciones significativas en respuesta al bipedalismo de tal manera que el hueso se ha torcido de modo que la cara lateral ahora se dirige hacia delante, y los músculos glúteo medio y menor han migrado hacia delante con un cambio resultante en su función. 11

    Articulación sacroilíaca

    Las superficies de articulación de esta articulación difieren, con la superficie de la articulación del ilion formada por fibrocartílago y la superficie sacra formada por cartílago hialino. 17 El SIJ es en parte sinovial (25% de su superficie) y en parte sindesmosis, por lo que entre las superficies auricular sacra e ilíaca, el SIJ se considera una articulación sinovial o diartrosis. 18,19

    La superficie articular auricular invertida en forma de L del sacro (fig. 29-1) está rodeada por completo por los elementos costales de los primeros tres segmentos sacros. El brazo corto (superior) de esta forma de L se encuentra en un plano craneocaudal, dentro del primer segmento sacro, y corresponde a la profundidad del sacro (v. Fig. 29-1). Es más ancho superior y anterior. El brazo largo (inferior) de la forma de L se encuentra en un plano anteroposterior (A-P), dentro del segundo y tercer segmento sacro, y representa la longitud del sacro de arriba a abajo. Es más ancho por debajo y por detrás. Hay grandes irregularidades en cada superficie articular 20 que son aproximadamente, aunque no exactamente, recíprocas, siendo los contornos sacros generalmente más profundos. 21,22 Además de las irregularidades más grandes, hay crestas horizontales y huecos más pequeños que corren anteroposteriormente. La superficie articular sacra tiene forma de cuña en su porción superior, formada por el primer segmento sacro y la mitad del segundo. Por debajo de esto, las superficies articulares corren casi verticalmente y luego divergen un poco, formando un ensanchamiento que tiende a evitar que el sacro se deslice hacia arriba entre los ilíacos. 22

    La morfología varía en tamaño, forma y contorno de un lado a otro, y entre individuos y cambia con el envejecimiento. 23 De hecho, las variaciones en la morfología SIJ son tan comunes que se han clasificado como tipo A, siendo menos verticales que el tipo B, y tipo C como una mezcla asimétrica de los tipos A y B. 5 Cada una de estas variantes puede alterar la función de la pelvis y su influencia en la lordosis lumbar. 24

    PERLA CLÍNICA

    La configuración del SIJ es extremadamente variable de persona a persona y entre géneros en términos de morfología y movilidad. 22,25,26 Sin embargo, se ha determinado que estas diferencias no son patológicas, sino adaptaciones normales. 25

    Las superficies de articulación de la articulación responden de manera diferente al proceso de envejecimiento, con cambios degenerativos tempranos que ocurren en la superficie ilíaca en lugar de en ambas superficies de la articulación simultáneamente. 27 Otros cambios asociados con el envejecimiento incluyen el desarrollo de conexiones fibrosas intraarticulares. 28 Sin embargo, incluso con cambios degenerativos severos, el SIJ rara vez se fusiona. 18

    El SIJ puede ser el lugar de manifestación de varios procesos patológicos, entre ellos, tuberculosis SI, espondiloartropatía (espondilitis anquilosante) y artropatías piógenas y cristalinas.

    Cápsula de la articulación

    La cápsula SIJ, que consta de dos capas, es extensa y muy resistente. Se adhiere a ambos márgenes articulares de la articulación y se engrosa en la parte inferior.

    Ligamentos

    Al igual que otras articulaciones sinoviales, la SIJ está reforzada por ligamentos, pero los ligamentos de la SIJ son algunos de los ligamentos más fuertes y resistentes del cuerpo.

    Sacroilíaco anterior (articular)

    El ligamento sacro anterior (fig. 29-2) es un engrosamiento anteroinferior de la cápsula fibrosa, que es relativamente débil y delgada en comparación con el resto de los ligamentos SI. El ligamento se extiende entre los bordes anterior e inferior de la superficie auricular ilíaca y el borde anterior de la superficie auricular sacra. 18 El ligamento sacro anterior está mejor desarrollado cerca de la línea arqueada y la espina ilíaca posteroinferior (PIIS), donde conecta el tercer segmento sacro con el lado lateral del surco preauricular.

    FIGURA 29-2 Ligamentos anteriores.

    Debido a su delgadez, este ligamento a menudo se lesiona y puede ser una fuente de dolor. Se puede palpar en el punto SI de Baer * 29 y se puede estresar mediante las pruebas de provocación de dolor de distracción anterior y compresión posterior (ver más adelante).

    * Se ha descrito que el punto SI de Baer está en una línea que va del ombligo al ASIS, a 5 cm del ombligo.

    Inteóseo sacroilíaco (articular)

    Se trata de un ligamento corto y fuerte ubicado en la profundidad del ligamento SI posterior (dorsal) y forma la conexión principal entre el sacro y el innominado, llenando el espacio irregular posterosuperior a la articulación entre la cresta sacra lateral y la tuberosidad ilíaca (Fig. 29-3). 30 La porción profunda envía fibras craneal y caudalmente desde detrás de las depresiones auriculares. La porción superficial es una lámina fibrosa que conecta los márgenes superior (craneal) y posterior (dorsal) del sacro al ilion, formando una capa que limita la palpación directa del SIJ. El ligamento interóseo SI funciona para resistir el movimiento anterior e inferior del sacro.

    FIGURA 29-3 Ligamentos posteriores.

    Posterior (dorsal) sacroilíaco (articular)

    El ligamento SI posterior (dorsal) o el ligamento largo (v. Fig.29-3), que se palpa fácilmente en el área directamente caudal a la espina ilíaca postero-superior (PSIS), conecta el PSIS (y una pequeña parte de la columna ilíaca). cresta) con la cresta lateral del tercer y cuarto segmento del sacro. 31 Este es un ligamento muy resistente y fuerte. Las fibras de este ligamento son multidireccionales y se mezclan lateralmente con el ligamento sacrotuberoso. También tiene inserciones medialmente a los músculos erectores de la columna 32 y multifidus 33 y la fascia toracodorsal. Por lo tanto, las contracciones de los diversos músculos que se unen a este ligamento pueden provocar el endurecimiento del ligamento.

    Directamente caudal al PSIS, el ligamento es tan sólido y robusto que uno puede pensar fácilmente que se está palpando una estructura ósea. Lo que complica las cosas es el hecho de que el área que recubre el ligamento es una fuente frecuente de dolor. 34

    La expansión lateral del ligamento largo en la región directamente caudal al PSIS varía entre 15 y 30 mm. La longitud, medida entre el PSIS y el tercer y cuarto segmento sacro, varía entre 42 y 75 mm. La parte lateral del ligamento posterior (dorsal) es continua con fibras que pasan entre la tuberosidad isquiática y el hueso ilíaco.

    En la cara superior (craneal), el ligamento posterior (dorsal) se une al PSIS y la parte adyacente del ilion, en el lado inferior (caudal) a la cresta lateral del tercero y cuarto, y ocasionalmente al quinto, segmentos sacros. 32

    La nutación (movimiento anterior) del sacro parece aflojar el ligamento posterior (dorsal), mientras que la contraternutación (movimiento posterior) tensa el ligamento. 32

    Sacrotuberoso (extraarticular)

    Este ligamento (v. Fig. 29-3) está compuesto por tres grandes bandas fibrosas, unidas ampliamente por su base al PSIS, el sacro lateral, y en parte fusionadas con el ligamento SI posterior (dorsal). Sus fibras laterales oblicuas descienden y se adhieren al margen medial de la tuberosidad isquiática, abarcando el músculo piriforme del que recibe algunas fibras. Las fibras mediales, que corren anteroinferior y lateralmente, se adhieren a los tubérculos transversales de S3, S4 y S5, y al margen lateral del cóccix. A la superficie posterior del ligamento sacrotuberoso se unen las fibras inferiores del glúteo mayor y del piriforme, cuya contracción produce un aumento de la tensión en el ligamento. 35 Las fibras superficiales de la cara inferior del ligamento pueden continuar hacia el tendón del bíceps femoral.

    Además de estabilizar contra la nutación del sacro, el ligamento sacrotuberoso también contrarresta la migración posterior (dorsal) y superior (craneal) del vértice sacro durante la carga de peso. 36,37

    Sacroespinoso (extraarticular)

    Más delgado que el ligamento sacrotuberoso, este ligamento de forma triangular se extiende desde la espina ciática hasta los márgenes laterales del sacro y el cóccix, y también lateralmente hasta la espina del isquion (v. Fig. 29-3). El ligamento corre anterior (profundo) al ligamento sacrotuberoso al que se une y luego se adhiere a la cápsula del SIJ. 33

    Los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, que convierten las escotaduras ciáticas mayor y menor en el foramen mayor y menor respectivamente, se oponen a la inclinación hacia adelante del sacro sobre los innominados durante la carga de peso de la columna vertebral.

    Iliolumbar (indirecto)

    La anatomía del ligamento iliolumbar (fig.29-2) se describe en el capítulo 28.

    Sínfisis púbica

    La sínfisis púbica se clasifica como sínfisis porque no tiene tejido ni líquido sinovial y contiene una lámina o disco fibrocartilaginoso (fig. 29-2). Las superficies óseas de la articulación están cubiertas con cartílago hialino, pero se mantienen separadas por la presencia del disco.

    Los siguientes son los ligamentos de soporte de esta articulación 21:

    Ligamento púbico superior, una banda fibrosa gruesa.

    Ligamento púbico arqueado inferior, que se une a las ramas púbicas inferiores bilateralmente y se fusiona con el disco articular.

    Ligamento púbico posterior, una estructura membranosa que se fusiona con el periostio adyacente.

    Ligamento anterior, una banda muy gruesa que contiene fibras tanto transversales como oblicuas.

    La sínfisis púbica es una fuente común de dolor en la ingle, particularmente en los atletas (ver sección “Dolor en la ingle”).

    Músculos

    Lee 11 enumera 35 músculos que se adhieren directamente al sacro o al hueso innominado, o ambos (cuadro 29-1). Un músculo que se adhiere al hueso tiene el potencial de mover ese hueso, aunque el grado de potencial varía. En lugar de producir movimiento en el SIJ, es más probable que los músculos alrededor de la pelvis estén involucrados directa o indirectamente para ayudar a proporcionar estabilidad a la articulación.

    Músculos que se unen al sacro, al ilion o a ambos

    Isquiocavernoso perineal transversal superficial

    Piriforme

    Este músculo (capítulo 19) surge de la cara anterior de los segmentos S2, S3 y S4 del sacro, la cápsula del SIJ y el ligamento sacrotuberoso. Sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor, antes de unirse al borde superior del trocánter mayor del fémur.

    El piriforme funciona principalmente para producir rotación externa y abducción del fémur, pero también se cree que funciona como un rotador interno y abductor de la cadera si la articulación de la cadera se flexiona más de 90 grados. También ayuda a estabilizar el SIJ, aunque demasiada tensión puede restringir el movimiento de esta articulación. 38 El piriforme ha sido implicado como la fuente de una serie de afecciones en esta área, incluidas las dos siguientes

    Neuropatías por atrapamiento del nervio ciático (síndrome piriforme. 39-45). El síndrome piriforme se describe en el capítulo 5.

    Puntos gatillo y sensibles.

    Transverso del abdomen

    El transverso del abdomen (TrA) es el músculo abdominal más profundo y surge del tercio lateral del ligamento inguinal, los dos tercios anteriores del labio interno de la cresta ilíaca, el rafe lateral de la fascia toracolumbar y la superficie interna. de los seis cartílagos costales inferiores, interdigitando con las fibras costales del diafragma. 11 Para una descripción detallada de la anatomía y función de la TrA, consulte el Capítulo 28. Aunque la TrA no atraviesa el SIJ directamente, puede afectar la rigidez de la pelvis a través de sus uniones anteriores directas al ilion, así como su inserciones a la capa media y las láminas profundas de la capa posterior de la fascia toracodorsal. 46,47

    Multifidus

    La anatomía del músculo multífido se describe en el capítulo 28. Algunas de las fibras más profundas del multífido se unen a las cápsulas de las articulaciones cigapofisarias 48 y se ubican cerca de los centros de rotación del movimiento espinal. Conectan vértebras adyacentes en ángulos apropiados y su geometría permanece relativamente constante a través de una variedad de posturas, mejorando así la estabilidad de la columna. 49

    Erector de la columna

    Para una descripción detallada de la anatomía del erector de la columna, consulte el Capítulo 28. A través de su efecto de extensión sobre la columna y sus importantes inserciones sacras, se podría pensar que el erector de la columna promueve la nutación sacra, aunque esto no ha sido probado.

    Glúteo mayor

    Este es uno de los músculos más fuertes del cuerpo (consulte el Capítulo 19). Surge de la línea glútea posterior del innominado, la cara posterior del sacro lateral inferior y el cóccix, la aponeurosis del músculo erector de la columna, las láminas superficiales de la fascia toracodorsal posterior y la fascia que cubre el músculo glúteo medio, antes de unirse a la tuberosidad glútea. En la pelvis, el glúteo mayor se fusiona con el multífido ipsilateral, a través del rafe de la fascia toracodorsal, 33 y el dorsal ancho contralateral, a través de las láminas superficiales de la fascia toracodorsal. 50 Algunas de sus fibras se unen al ligamento sacrotuberoso. La tensión en el ligamento sacrotuberoso aumenta cuando estas fibras se contraen. 51

    Ilíaco

    Este músculo surge de la fosa ilíaca (capítulo 19), la cresta ilíaca, el ligamento SI anterior, las fibras inferiores del ligamento iliolumbar 52 y la cara lateral del sacro. A medida que viaja distalmente, sus fibras se fusionan con la cara lateral del tendón del psoas mayor para formar el psoas ilíaco, que continúa hacia el trocánter menor del fémur, enviando algunas fibras a la cápsula de la articulación de la cadera a medida que pasa.

    Cabeza larga del bíceps femoral

    La cabeza larga del bíceps femoral se origina en la tuberosidad isquiática y el ligamento sacrotuberoso. Además de funcionar como extensor de cadera y flexor de rodilla (véase capítulo 19, la cabeza larga del bíceps femoral, debido a sus conexiones con el ligamento sacrotuberoso, también puede tener una función propioceptiva durante actividades como la marcha).

    Musculatura del suelo pélvico

    El término "músculos del suelo pélvico" se refiere principalmente al elevador del ano, un grupo de músculos compuesto por el pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeo. Los músculos elevadores del ano se unen a los músculos coccígeos para completar el suelo pélvico. Los músculos del piso pélvico trabajan de manera coordinada para aumentar la presión intraabdominal, brindar apoyo rectal durante la defecación, inhibir la actividad de la vejiga, ayudar a sostener los órganos pélvicos y ayudar en la estabilidad lumbopélvica. 53

    Levator Ani. El elevador del ano (fig. 29-4) se origina en la parte anterior de la superficie pélvica del pubis, posteriormente en la superficie interna de la columna isquiática y en la fascia obturatriz. Se inserta en el frente y los lados del cóccix, a los lados del recto y en el cuerpo perineal. El elevador del ano forma el piso de la cavidad pélvica, funciona para constreñir el extremo inferior del recto y la vagina, y también puede activarse durante la espiración forzada.

    FIGURA 29-4 Músculos del suelo pélvico. (Reproducido con autorización del Capítulo 12. Pelvis and Perineum. En: Morton DA, Foreman K, Albertine KH. Eds. The Big Picture: Gross Anatomy. Nueva York, NY: McGraw-Hill 2011.)

    El músculo, que consta de fibras anterior, intermedia y posterior, está inervado por las ramas musculares del plexo pudendo.

    Fibras anteriores. Las fibras anteriores se insertan en el cuerpo perineal, comprenden el elevador de la próstata o el esfínter de la vagina y forman un cabestrillo alrededor de la próstata o la vagina.

    Fibras intermedias

    Puborectalis. El puborrectal (fig. 29-4) se origina en el pubis y forma un cabestrillo alrededor de la unión del recto y el canal anal. El músculo tira de la unión anorrectal hacia delante, ayudando al esfínter externo en el cierre anal.

    Pubococcygeus. El músculo pubococcígeo (fig. 29-4) surge del pubis y su rama superior y pasa posteriormente para insertarse en el cuerpo anococcígeo entre el cóccix y el canal anal. El músculo funciona para tirar del cóccix hacia adelante. También sirve para elevar los órganos pélvicos y comprimir el recto y la vagina.

    Fibras posteriores. El músculo iliococcígeo (v. Fig. 29-4) surge del arco tendinoso y la espina ciática y se inserta en el último segmento del cóccix y el cuerpo anococcígeo. El músculo funciona para tirar del cóccix de lado a lado y para elevar el recto.

    Placa elevadora. El músculo pubococcígeo y el músculo iliococcígeo se unen por detrás de la unión anorrectal para formar la placa elevadora, que se inserta en el cóccix.

    Coccígeo. Este músculo (fig. 29-4) surge de la superficie pélvica de la espina ciática y del ligamento sacroespinoso y se inserta en el margen del cóccix y el lado del segmento más bajo del sacro. Suministrado por las ramas musculares del plexo pudendo, el cóccix funciona para tirar hacia adelante y sostener el cóccix. Además, el músculo coccígeo proporciona soporte para el contenido pélvico y el SIJ.

    Neurología

    No está claro con precisión cómo se inervan las caras anterior y posterior del SIJ en humanos, aunque la porción anterior de la articulación probablemente reciba inervación de las ramas posteriores de las raíces L2 a S2.54 La contribución de estos niveles de raíces es muy variable y puede diferir entre las articulaciones de determinados individuos. 55 La inervación adicional de la articulación anterior puede surgir directamente del nervio obturador, el nervio glúteo superior o el tronco lumbosacro. 22,56 Es probable que la porción posterior de la articulación esté inervada por las ramas posteriores de L3 a S3, con una contribución particular de S1 y S2. 57 Un componente autónomo adicional de la inervación de la articulación aumenta aún más la complejidad de su suministro neural y probablemente se suma a la variabilidad de los patrones de referencia del dolor desde esta área. 56,58

    El estándar de referencia actual para confirmar el dolor derivado del SIJ son los bloqueos anestésicos intraarticulares mejorados con contraste y guiados por fluoroscopia. 59 Con este método, el SIJ se ha identificado en el 10% al 27% de los pacientes con lumbalgia como una fuente de su dolor primario. 15,60,61 El dolor mecánico resultante de la disfunción SIJ puede manifestarse como dolor sacro, pero también puede referirse al dolor distalmente. Por ejemplo, los problemas de SIJ pueden referir dolor a la fosa ilíaca, la nalga, la ingle, la cara lateral superior y posterior del muslo, y rara vez debajo de la rodilla. 62 En general, el dolor SIJ se caracteriza por dolor unilateral por debajo del nivel de L5, en ausencia de dolor en la línea media, mientras que la irritación de un nervio espinal puede causar síntomas radiculares debajo de la rodilla. 63 La disfunción de la sínfisis púbica típicamente da como resultado dolor localizado o dolor en la ingle, que se ve agravado por actividades que involucran el aductor de la cadera o los músculos rectos del abdomen. 64 Sin embargo, los estudios han demostrado que el uso de evidencia de patrones de referencia de dolor o evidencia de dolor en la ingle no es sensible ni específico para la disfunción SIJ. sesenta y cinco

    El dolor también puede referirse al sacro desde una estructura distante, incluido el músculo sacroespinal contralateral, 66 los ligamentos interespinosos ipsolaterales de L3 a S2, 67 y las articulaciones facetarias L4 a L5. 68 Además, está bien establecido que los músculos disfuncionales del piso pélvico pueden contribuir a los síntomas de la cistitis intersticial y el llamado síndrome uretral, que es la frecuencia de urgencia con o sin dolor pélvico crónico. 69–71

    BIOMECÁNICA

    Los movimientos en la columna lumbar vecina ocurren predominantemente alrededor del plano sagital y comprenden flexión y extensión, mientras que los movimientos que ocurren en la cadera ocurren en tres planos e incluyen el único movimiento que la columna lumbar no tolera bien, es decir, la rotación. Por lo tanto, el área pélvica debe funcionar para transferir las cargas generadas por el peso corporal y la gravedad al estar de pie, caminar, sentarse y otras tareas funcionales. 72 Hasta la fecha, hay muy poco acuerdo, ya sea entre disciplinas o incluso dentro de ellas, sobre cómo las estructuras de la pelvis logran esto. Durante muchas décadas, se pensó que el SIJ estaba inmóvil debido a la naturaleza ajustada de las superficies articulares. La investigación ha demostrado ahora que la movilidad del SIJ no solo es posible, 73–76, sino que también es esencial para la absorción de impactos durante las actividades de soporte de peso. 77 Sin embargo, el rango de movimiento (ROM) en el SIJ es pequeño, menos de 4 grados de rotación y hasta 1,6 mm de traslación. 74,78 Es interesante el hecho de que un estudio 79 no encontró diferencias en el ROM disponible entre los lados sintomático y asintomático.

    Es probable que el movimiento de la pelvis tenga la naturaleza de deformaciones y ligeros movimientos de deslizamiento alrededor de varios ejes indefinidos, con las articulaciones del anillo pélvico deformándose en respuesta al peso corporal y las fuerzas de reacción del suelo. La amplitud de este movimiento probablemente varía entre individuos. El movimiento en el SIJ se ve facilitado por varias características, incluidas las siguientes:

    Las superficies fibrocartilaginosas de las facetas innominadas, que son deformables, especialmente durante la carga, cuando las superficies se juntan.

    La sínfisis púbica: si los innominados se mueven en el SIJ, entonces también deben moverse en su unión anterior, lo que permitiría un movimiento recíproco inmediato y casi perfecto.

    Ninguna prueba de diagnóstico manual ha demostrado confiabilidad para determinar cuánto se mueve el SIJ de un individuo en sujetos sintomáticos o asintomáticos. En contraste con el estudio de Sturesson78, cuando las pruebas de imagen Doppler se han utilizado para medir la rigidez (o laxitud) del SIJ en sujetos con y sin dolor pélvico, se ha demostrado que la asimetría de rigidez entre lados se correlaciona con el individuo sintomático. 80-82 Estos estudios han demostrado que dentro del mismo sujeto, los individuos asintomáticos tienen valores similares para los SIJ izquierdo y derecho, mientras que los individuos con dolor unilateral en la cintura pélvica posterior tenían diferentes valores de rigidez para los lados izquierdo y derecho. Teóricamente, al evaluar la movilidad del SIJ, una disfunción en el SIJ puede manifestarse como uno de los dos tipos de asimetrías

    Si uno de los SIJ es hipermóvil, la amplitud del movimiento aumenta asimétricamente y la resistencia al movimiento disminuye en el lado disfuncional.

    Si uno de los SIJ es hipomóvil, la amplitud del movimiento se reduce asimétricamente y la resistencia al movimiento aumenta en el lado disfuncional.

    Así, la tendencia actual es centrarse más en la simetría, o asimetría, de los movimientos palpados u observados.

    La investigación anatómica, 83–85 iniciada para determinar la fuente del dolor lumbar, ha demostrado que las alteraciones en el patrón de contracción muscular y el momento de activación muscular específica difieren entre sujetos sanos y aquellos que presentan síntomas. Además, los estudios 86 han demostrado que la fuerza y ​​la resistencia de los músculos del tronco son importantes para determinar la capacidad muscular de los individuos. Esta investigación ha llevado a teorías sobre los mecanismos de cierre de forma y fuerza de las articulaciones y cómo la estabilidad es necesaria en las articulaciones para una transferencia de carga eficaz. Sobre la base de este conocimiento, se han desarrollado pruebas funcionales de transferencia de carga a través de la cintura pélvica 87–89 junto con varios protocolos de tratamiento. 90-92 Este enfoque tiene tres componentes físicos (cierre de forma, cierre de fuerza y ​​control motor) y un componente psicológico (emociones).

    En posiciones erguidas, el SIJ está sujeto a una fuerza de corte considerable ya que la masa de la parte superior del cuerpo debe transferirse a las extremidades inferiores a través del ilíaco. 93,94 El cuerpo tiene dos mecanismos para superar esta fuerza cortante: uno dependiente de la forma y estructura de las superficies de unión de los SIJ (cierre de forma), que tiene forma de cuña con un alto coeficiente de fricción, y el otro mecanismo de generación de fuerzas de compresión a través del SIJ a través de la contracción muscular (fuerza de cierre). 94

    Cierre de formulario

    El cierre de la forma se refiere a un estado de estabilidad dentro del mecanismo pélvico, cuyo grado de estabilidad depende de su anatomía, sin necesidad de fuerzas adicionales para mantener el estado estable del sistema. 85 Se proponen las siguientes estructuras anatómicas para ayudar con el cierre del formulario:

    La congruencia de las superficies articulares y el coeficiente de fricción del cartílago articular. Tanto la aspereza del cartílago como las ranuras y crestas complementarias aumentan el coeficiente de fricción y, por lo tanto, contribuyen al cierre de la forma al resistir las traslaciones horizontales y verticales. 22 En los bebés, las superficies articulares son muy planas, pero entre los 11 y los 15 años comienzan a formarse los característicos aristas y jorobas que componen el sacro maduro. En la tercera década, las capas superficiales del fibrocartílago están fibriladas y ha comenzado la formación de grietas y la erosión. Para la cuarta y quinta décadas, las superficies articulares aumentan la irregularidad y la aspereza y el acuñamiento es completo. 18

    La integridad de los ligamentos.

    La forma de las superficies de las articulaciones que encajan estrechamente.

    Según la investigación actual, cuando el sacro nuta, o se flexiona, en relación con el innominado (fig.29-5), o cuando el innominado rota posteriormente en relación con el sacro, el mayor número de ligamentos, en particular el interóseo y posterior (dorsal) ligamentos, se tensan en el SIJ. 85,95,96 Estos últimos ligamentos se encuentran detrás de la articulación y se aproximan a los huesos ilíacos posteriores cuando se colocan bajo tensión. 95 Por lo tanto, la nutación del sacro puede describirse como la posición de empaquetamiento cerrado, o mecanismo de autobloqueo, para el SIJ y, por lo tanto, es la posición más efectiva para transferir cargas elevadas. Esta posición produce de manera algo conveniente una posición de lordosis lumbar, que se recomienda en muchas intervenciones para la columna lumbar.

    FIGURA 29-5 Nutación sacra.

    Así como la nutación del sacro mejora el mecanismo de autobloqueo, la contra-mutación del sacro (fig.29-6), que ocurre durante actividades, como el rango final de flexión hacia adelante, sentado sacro, sentado largo e hiperextensión de la cadera, reduce el mecanismo de autobloqueo. 95. Esta posición da como resultado una pérdida de la lordosis lumbar y un aumento de la presión del disco intervertebral (v. Cap. 28).

    FIGURA 29-6 Contraternutación sacra.

    Utilizando la flexión hacia adelante en la cintura como ejemplo, una combinación de rotación anterior y hacia afuera de ambos innominados da como resultado la aproximación y el movimiento superior de ambos PSIS, mientras que el sacro nuta (cuadro 29-2). Después de aproximadamente 60 grados de inclinación hacia adelante, los innominados continúan rotando anteriormente, pero el sacro ya no nuta. 84 Si el sacro permanece nutado durante la flexión hacia adelante, el SIJ permanece comprimido y estable. Sin embargo, si el sacro se ve obligado a contrarrestar antes en el rango, como en personas con isquiotibiales tensos, se produce menos compresión, lo que aumenta la dependencia de la estabilización dinámica proporcionada por los músculos y, por lo tanto, hace que el SIJ sea más vulnerable a las lesiones. 84

    Movimientos lumbares y movimientos sacroilíacos

    Nutación, luego contramutación

    Ligera rotación posterior

    Ipsilateral: rotación posterior

    Contralateral: Rotación anterior

    Ipsilateral: rotación anterior

    Contralateral: rotación posterior

    Ipsilateral: curvas laterales ipsilateralmente

    Contralateral: los lados se inclinan contralateralmente

    Forzar cierre

    El cierre forzado requiere fuerzas intrínsecas y extrínsecas para mantener estable el SIJ. 85 Estas fuerzas dinámicas involucran los sistemas neurológico y miofascial y la gravedad. Juntos, estos componentes producen un mecanismo de autobloqueo para el SIJ. El cierre de fuerza óptimo requiere la aplicación de la cantidad justa de fuerza en el momento justo, lo que a su vez requiere un sistema de control de motor que pueda predecir la sincronización de la carga y preparar el sistema de manera adecuada. El grado de cierre forzado depende de la capacidad del cierre de forma de un individuo y de las diversas condiciones de carga (por ejemplo, velocidad, duración, magnitud y previsibilidad). 97

    En un análisis cinético de la cintura pélvica, Vleeming et al. 50,95 identificaron varios músculos que resisten las fuerzas de traslación y que son específicamente importantes para el mecanismo de cierre de la fuerza: el erector de la columna, el glúteo mayor, el dorsal ancho y el bíceps femoral (capítulo 28). Otros dos grupos de músculos, una "unidad muscular interna" y una "unidad muscular externa" también juegan un papel importante. 84,86,92 La unidad muscular interna consta de lo siguiente:

    Transverso del abdomen (TrA). Un estudio de Richardson et al. 98 encontraron que la contracción del TrA disminuye significativamente la laxitud del SIJ, y que esta disminución de la laxitud es mayor que la causada por una acción de refuerzo utilizando todos los músculos abdominales laterales. En teoría, la contracción de la TrA produce una fuerza que se aproxima al hueso ilíaco anteriormente. 98

    Los músculos del suelo pélvico. Hemborg y col. 99 han demostrado que los músculos del suelo pélvico se coactivan con la TrA durante las tareas de elevación.

    Multífidus. Los estudios 100-102 han informado que las fibras profundas del multífido se inhiben y reducen de tamaño en personas con dolor lumbar y en la cintura pélvica.

    La unidad muscular externa consta de cuatro sistemas: el sistema oblicuo posterior (dorsal ancho, glúteo mayor y fascia toracolumbar), el sistema longitudinal profundo (erector de la columna, lámina profunda de la fascia toracolumbar, ligamento sacrotuberoso y bíceps femoral), el anterior sistema oblicuo (oblicuo externo e interno, aductores contralaterales del muslo y la fascia abdominal anterior intermedia), y el sistema lateral (glúteo medio-menor y aductores contralaterales del muslo). Se propone que la unidad de músculo externo contribuya al mecanismo de cierre por fuerza de la siguiente manera 84:

    Sistema oblicuo posterior. El glúteo mayor (capítulo 19), que se fusiona con la fascia toracodorsal, y el latissimus dorsi contralateral contribuyen a forzar el cierre del SIJ posteriormente al aproximar las caras posteriores de los innominados. Este sistema oblicuo contribuye significativamente a la transferencia de carga a través de la cintura pélvica durante las actividades de rotación de la marcha.

    Sistema longitudinal profundo. Este sistema sirve para contrarrestar cualquier cizallamiento anterior o fuerzas de nutación sacra, así como para facilitar la compresión a través de los SIJ. Como se mencionó en la sección de anatomía, la cabeza larga del músculo bíceps femoral controla el grado de nutación a través de sus conexiones con los ligamentos sacrotuberosos. 36

    Sistema oblicuo anterior. Los abdominales oblicuos, actuando como músculos fásicos, inician los movimientos. 92 y participan en todos los movimientos del tronco y de las extremidades superiores e inferiores, excepto cuando se cruzan las piernas. 103

    Sistema lateral. El sistema lateral funciona para estabilizar la cintura pélvica en la cabeza femoral durante la marcha mediante una acción coordinada.

    PERLA CLÍNICA

    La estabilidad del SIJ es un factor de la longitud y la fuerza de las unidades musculares, el control neuromuscular y la capacidad del sacro para nutar en todas las posiciones de amenaza. La debilidad o el reclutamiento insuficiente y / o la función muscular desequilibrada dentro de la región lumbar / pélvica / de la cadera pueden reducir el mecanismo de cierre forzado, lo que puede resultar en estrategias de movimiento compensatorio. 104 Estas estrategias de movimiento compensatorio y / o patrones de desequilibrio muscular pueden producir una contramutación sostenida del sacro, lo que "desbloquea" el mecanismo y hace que el SIJ sea vulnerable a lesiones. Esta posición desbloqueada de la pelvis también puede aumentar las fuerzas de cizallamiento en la columna lumbar y la carga anormal de los discos lumbares.

    La articulación sacrococcígea tiene una cantidad limitada de movimiento en flexión y extensión, que varía de aproximadamente 5 a 15 grados en cualquier dirección. 105 Un movimiento de rotación posterior (flexión) ocurre cuando se pasa de una posición de pie a una sentada, que se cree que permite una absorción de fuerza óptima en la posición sentada. 16 Lo contrario ocurre cuando se pasa de una posición sentada a una posición de pie.

    Como se mencionó anteriormente, las posiciones sacras que corresponden a una mala biomecánica sacra son muy similares a las posiciones de la columna lumbar que son desfavorables para la estabilidad de la columna. Por el contrario, las posiciones que mejoran la estabilidad sacra también mejoran la estabilidad de la columna lumbar. Como resultado, ha habido mucha confusión entre las disciplinas al determinar si la SIJ o la columna lumbar es la causa de los síntomas del paciente. Por ejemplo, considere la posición de decúbito prono sobre los codos (capítulo 28), que nuta el sacro y aumenta la lordosis de la columna lumbar. Si se le pide a un paciente con una disfunción sacra o una hernia de disco intervertebral que adopte esta posición, es probable que los síntomas disminuyan.

    EXAMEN

    La mayoría de los investigadores están de acuerdo en que no se puede utilizar una prueba única para confirmar el diagnóstico de disfunción SIJ debido a la complejidad de la anatomía y biomecánica y su proximidad a otras estructuras que provocan síntomas.

    Las pruebas de examen físico de diagnóstico que se usan comúnmente para determinar un diagnóstico incluyen 55

    ternura directa

    examen de tejidos blandos en busca de zonas de hiperirritabilidad y cambios en la textura del tejido

    evaluación de zonas de referencia

    restricciones fasciales o musculotendinosas asociadas

    relaciones musculares longitud-fuerza regionales anormales

    análisis postural

    longitud real de la pierna y determinación funcional de la longitud de la pierna

    exámenes de hitos óseos estáticos y dinámicos y

    pruebas de provocación que incluyen pruebas ortopédicas tradicionales, pruebas de demanda de movimiento y pruebas de tensión de ligamentos.

    Aunque tradicionalmente se asume que es confiable y útil para el diagnóstico, ninguna de estas pruebas ha sido validada con un criterio estándar independiente. 55 Como consecuencia, existe controversia sobre qué grupo de pruebas es el mejor.

    Bajo la premisa de que existe una relación entre la asimetría pélvica y el dolor lumbar, las pruebas ortopédicas, osteopáticas y de fisioterapia promueven el uso de pruebas de provocación de dolor (basadas en síntomas) y pruebas estáticas (posicionales) o dinámicas (de movimiento o funcionales). 1,10,38,84,106–109

    Se ha cuestionado el uso de pruebas estáticas, 110-114 ya que, aunque Cibulka et al. 115 encontraron confiables los resultados de estas pruebas, Levangie 114 encontró una asociación débil entre la asimetría del PSIS de pie y el dolor lumbar, al menos en grupos seleccionados. Los problemas con las pruebas estáticas son

    el alto grado de variabilidad anatómica en esta área

    determinar si la asimetría observada es normal o anormal

    determinar qué lado es anormal y

    determinar si la asimetría es demasiado asimétrica o no lo suficientemente asimétrica. Por ejemplo, si el innominado derecho se rota anteriormente, en comparación con el izquierdo, ¿se rota demasiado, muy poco o simplemente la cantidad correcta en comparación con su posición inicial? Debido a que se desconoce la posición inicial, no se puede evaluar el grado de rotación.

    A las pruebas dinámicas no les va mucho mejor. Dreyfuss y col. 55 informaron un 20% de resultados positivos en una o más de las pruebas dinámicas (de movimiento o funcionales) en un grupo de personas asintomáticas. El principal problema con las pruebas dinámicas es que el movimiento SIJ es pequeño, por lo que es muy inverosímil poder detectarlo. Un ejemplo de prueba dinámica es la prueba de flexión en bipedestación, que se ha utilizado con frecuencia para analizar la movilidad SIJ y determinar el lado de la deficiencia. La prueba se realiza de la siguiente manera: Cada PSIS se palpa con el pulgar colocado debajo de él en sentido caudal. Luego, el paciente se inclina hacia adelante por la cintura. Siempre que no haya daño en el SIJ o en la columna lumbar inferior, cuando el paciente se inclina hacia adelante, ambos pulgares deben moverse hacia arriba (cranealmente). Si una articulación SIJ está "bloqueada", se mueve más hacia arriba en relación con el otro lado. 113 Hasta el momento, los estudios de fiabilidad de la prueba de flexión en bipedestación muestran que carece de poder diagnóstico suficiente. 113,116,117 Este déficit puede deberse a que la compresión de las articulaciones causada por la nutación sacra en los rangos iniciales y medios de la flexión hacia adelante probablemente limita el movimiento del SIJ. 118

    Algunos estudios han informado que las pruebas de provocación de dolor tienen una buena confiabilidad entre examinadores, 113,119 pero otros no las han encontrado confiables.15,116 Esto probablemente se deba a que las pruebas de provocación de dolor solo se han encontrado confiables para identificar la disfunción SIJ en ciertas poblaciones, como las pacientes con dolor pélvico posterior durante o después del embarazo. 120 Laslett y col. 121 informaron que se puede lograr una sensibilidad (0,88) y una especificidad (0,78) adecuadas utilizando una regla de predicción clínica que incluya dos pruebas positivas de distracción, empuje del muslo, compresión y empuje sacro (consulte la sección Pruebas de provocación del dolor en la sección Pruebas especiales). El proceso de diagnóstico comienza con las dos pruebas que tienen el mayor valor predictivo positivo y especificidad (prueba de distracción) y valor predictivo negativo y sensibilidad (empuje del muslo) para identificar patología SIJ. Si estas dos pruebas recrean el dolor SIJ del paciente (positivo), no están indicadas más pruebas. Si una o ninguna de las dos pruebas son positivas, el médico sigue el algoritmo de la figura 29-7.

    FIGURA 29-7 Algoritmo de toma de decisiones para el SIJ.

    Como varios estudios recientes han encontrado una mayor confiabilidad entre evaluadores en el diagnóstico del dolor lumbar cuando se usa una combinación de procedimientos de exploración física en lugar de un enfoque de modelo único, 15,55,113,122,123 sería lógico suponer que un enfoque similar funcionaría con el SIJ .

    Idealmente, el diagnóstico debe basarse en los resultados de un examen biomecánico completo que incluya una evaluación de la transferencia de carga y la provocación del dolor. Los pacientes con transferencia de carga fallida a través de la cintura pélvica a menudo presentan un cierre de fuerza inadecuado, en el que ciertos músculos se vuelven hiperactivos mientras que otros permanecen inactivos, retrasados ​​o asimétricos en su reclutamiento. 124 Al abordar la disfunción SIJ, es probable que sea más importante determinar por qué hay síntomas, en lugar de intentar identificar las estructuras específicas que generan los síntomas.

    PERLA CLÍNICA

    El objetivo principal de la evaluación SIJ es determinar si la condición parece involucrar principalmente 97

    demasiada compresión debido a articulaciones rígidas y fibrosadas o hipertonicidad del sistema muscular global

    control deficiente de las articulaciones flojas o activación insuficiente del sistema muscular estabilizador profundo (local) y

    una combinación de demasiada compresión y muy poco control en todo el complejo lumbopélvico-cadera.

    En la mayoría de los casos, un examen de las articulaciones pélvicas es de poca utilidad si la columna lumbar y las articulaciones de la cadera no se han limpiado previamente mediante un examen o una intervención, porque ambas articulaciones pueden derivar el dolor a esta área y también pueden afectar profundamente la función. del SIJ.

    Historia

    Un antecedente de lumbalgia o dolor en las piernas, o ambos, justifica un examen del complejo lumbopélvico-cadera. Los síntomas de presentación más comunes en pacientes con disfunción SIJ son quejas de dolor o sensibilidad en la región del PSIS. 125-127 El médico también debe determinar si el problema actual es consecuencia del embarazo y / o el parto. Si es así, es importante determinar cuándo comenzaron los síntomas, cuál fue la naturaleza del parto y cuánto trauma ocurrió en el piso pélvico y la pared abdominal. 128

    Es probable que los siguientes hallazgos estén presentes con una disfunción SIJ: 12,55,129,130

    Un historial de dolor agudo que se produjo con una actividad en particular y que despierta al paciente del sueño al darse la vuelta en la cama. El médico debe preguntar en qué tipo de cama duerme el paciente y qué posición se adopta con más frecuencia.

    Dolor al correr, caminar, subir o bajar escaleras, saltar o pararse sobre la pierna afectada.

    Dolor con la flexión del tronco hacia adelante y dolor con la flexión de la cadera en bipedestación.

    Dolor con movimientos de transición, como levantarse para pararse desde una posición sentada o entrar y salir del automóvil.

    Dolor con un levantamiento de la pierna estirada en el final del rango o cerca del mismo (ocasionalmente al principio del rango cuando es hiperaguda).

    Dolor y, a veces, limitación en la extensión y flexión lateral ipsolateral del tronco.

    Dolor que se agrava con largos periodos de estar sentado o de pie si no se mantiene la lordosis lumbar.

    El médico debe determinar la ubicación exacta del dolor / disestesia y si es localizado o difuso y su calidad (ver Capítulo 4). Si los síntomas se irradian, el médico debe determinar qué tan lejos de la extremidad o extremidades se sienten los síntomas, o si los síntomas se irradian hacia el abdomen o el tórax. 128

    Por último, el médico debe preguntarle al paciente si se han realizado pruebas de diagnóstico complementarias (es decir, radiografías, tomografía computarizada o resonancia magnética) o alguna prueba de laboratorio.

    Revisión de sistemas

    Dado el número de órganos viscerales en las proximidades del SIJ, el médico debe completar una revisión exhaustiva de los sistemas para descartar una fuente visceral de los síntomas. Se debe realizar una exploración con Cyriax (véase el capítulo 4) en cualquier paciente que presente un inicio insidioso de dolor pélvico. El examen de exploración, que incluye las pruebas de esfuerzo primarias (distracción anterior y posterior), se puede utilizar para ayudar a detectar la sacroileítis resultante de artritis microtraumática, artritis macrotraumática o artritis sistémica (p. Ej., Espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter) o las patologías más graves. agrupados bajo el signo de la nalga (ver Capítulo 19). Los cánceres primarios de mama, pulmón y próstata se encuentran entre los cánceres más comunes que hacen metástasis en el esqueleto axial, incluido el anillo pélvico. 131 Otra fuente de dolor sacro puede ser una fractura por estrés del sacro, que puede estar asociada con una amplia gama de factores de riesgo extrínsecos e intrínsecos (ver “Estrategias de intervención”) y una gama igualmente amplia de síntomas y signos. 132

    Pruebas y medidas

    Como se mencionó anteriormente, para descartar o descartar disfunción SIJ, se debe realizar un examen musculoesquelético completo de la zona lumbar, la pelvis, las caderas y el resto de las extremidades inferiores, incluida una evaluación neurológica completa.

    Observación

    La observación debe comenzar cuando el paciente ingresa al área de tratamiento para evaluar el impacto que tiene la condición del paciente en la marcha. Como se describe en el capítulo 6, debe haber una desviación mínima de la cabeza en cualquier plano y ninguna desviación de la pelvis en el plano coronal con respecto a la columna lumbar y la cadera (signo de Trendelenburg). La asimetría en la longitud de la zancada y el tiempo transcurrido en cada fase del ciclo de la marcha puede ser indicativo de alteraciones dentro del complejo lumbopélvico de la cadera. 128 Además, evitar el impacto normal del talón en el contacto inicial puede indicar un intento por parte del paciente de reducir las fuerzas de reacción del suelo y la carga articular resultante.

    La observación también debe incluir una evaluación general de la postura para verificar la presencia de asimetría (ver Capítulo 6). Deben mantenerse las curvas primarias de la columna (es decir, lordosis lumbar suave y uniforme, cifosis torácica y lordosis cervical) y no debe haber torceduras, desplazamientos, bisagras ni rotaciones del plano transversal en toda la curva de la columna. 128 El médico debe observar el grado de inclinación de la pelvis. Debe plantearse la cuestión de la causa y el efecto. Una inclinación pélvica anterior, que ocurre cuando la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) se mueve anterior e inferiormente, causa la flexión de la cadera y un aumento en la lordosis lumbar (extensión) y cifosis torácica. La inclinación pélvica anterior produce un estiramiento de los abdominales y los ligamentos sacrotuberoso, SI y sacroespinoso, y un acortamiento adaptativo de los flexores de la cadera, los isquiotibiales y el erector de la columna. Por el contrario, una inclinación pélvica posterior, que ocurre cuando el PSIS se mueve hacia atrás y hacia abajo, da como resultado el alargamiento de los flexores de la cadera, los isquiotibiales y el erector de la columna, y el acortamiento adaptativo de los abdominales y glúteos.

    Una inclinación pélvica lateral produce movimientos opuestos a cada lado de la pelvis. El movimiento pélvico se define por lo que ocurre en la cresta ilíaca de la pelvis que está opuesta a la extremidad que soporta el peso / lado de la pelvis que se está moviendo. La inclinación lateral de la pelvis puede deberse a escoliosis con convexidad lumbar ipsolateral, discrepancia en la longitud de las piernas o acortamiento del cuadrado lumbar contralateral. Esta posición da como resultado un acortamiento adaptativo de los abductores de cadera ipsolaterales y los aductores de cadera contralaterales, y debilidad de los abductores de cadera contralaterales. Una inclinación pélvica lateral no es lo mismo que un desplazamiento pélvico. Un desplazamiento pélvico da como resultado la extensión de la cadera y la extensión de los segmentos espinales lumbares inferiores y, a menudo, se observa en posturas encorvadas o relajadas.

    Parece haber una fuerte correlación entre la posición de la pelvis y la cabeza hacia adelante. 133 Si los puntos de referencia pélvicos son asimétricos y el paciente tiene la cabeza hacia adelante, el médico debe intentar corregir la cabeza hacia adelante. Si el intento de corrección de la cabeza adelantada empeora la asimetría pélvica y aumenta los síntomas, la intervención debe tener como objetivo corregir la asimetría. Si el intento de corrección de la cabeza hacia adelante mejora la asimetría pélvica y los síntomas, la intervención posterior debe estar dirigida a corregir la cabeza hacia adelante. 134

    PERLA CLÍNICA

    El síndrome pélvico cruzado (capítulo 28) produce un aumento de la inclinación anterior acompañado de un aumento de la lordosis lumbar.

    Rango de movimiento de la cadera

    El ROM de la cadera, incluida la rotación interna y externa, se realiza para ayudar a descartar el dolor derivado de la articulación de la cadera. Aunque se ha observado una limitación unilateral del movimiento de la cadera, en el que uno de los movimientos es desigual entre los lados izquierdo y derecho, en pacientes con trastornos del SIJ, 76,135-137, la evidencia para demostrar si el movimiento de la cadera es limitado en pacientes con signos de la disfunción SIJ no es concluyente. LaBan y col. 64 notaron asimetría en la abducción de la cadera y la rotación externa en pacientes con inflamación de los SIJ. Dunn y col. 138 informaron movilidad limitada de la cadera en pacientes con infección del SIJ; sin embargo, no se mencionó qué movimientos eran limitados.

    Otros han descrito casos en los que los pacientes con lumbalgia tenían una rotación interna limitada de la cadera unilateral y una rotación externa excesiva de la cadera, y también presentaban signos de disfunción SIJ. Un estudio reciente de Cibulka et al. 135 intentó determinar si existía un patrón característico de ROM de la cadera en pacientes con dolor lumbar, y si los clasificados como disfunción SIJ tenían un patrón diferente de ROM de la cadera en comparación con aquellos con dolor lumbar no especificado. El estudio encontró que los pacientes con dolor lumbar, que tenían signos que sugerían dolor regional SIJ, tenían significativamente más ROM de rotación externa de cadera que interna en un lado. Los autores concluyeron que identificar la asimetría unilateral del ROM de la cadera en pacientes con dolor lumbar podría ayudar a diagnosticar el dolor regional SIJ. 135 El ROM de la cadera y su relación con el movimiento lumbar y pélvico se pueden evaluar mediante la prueba de pie con una pierna, también conocida como prueba de la cigüeña o prueba de Gillet.

    Prueba de soporte con una pierna. Se coloca al paciente de pie y luego se le pide que se pare sobre una pierna y flexione la cadera y la rodilla contralaterales hacia la cintura. El clínico observa el esfuerzo requerido y la capacidad para realizar la tarea. La pelvis no debe inclinarse anterior / posterior / lateralmente, ni girar en el plano transversal cuando el peso se traslada a la extremidad de apoyo. 128 Luego, la prueba se repite en el lado opuesto. Una vez que el paciente ha realizado esta maniobra varias veces, el médico se arrodilla detrás del paciente y, con el pulgar de una mano, palpa el PSIS y el pulgar de la otra mano para palpar el sacro en S2 o en el ILA ipsilateral. Se pide al paciente que repita la prueba mientras el médico palpa. Se debe sentir una pequeña cantidad de rotación posterior del innominado durante esta maniobra, y la calidad y amplitud deben ser simétricas entre los lados izquierdo y derecho. 128

    Rango de movimiento lumbopélvico

    Flexión hacia adelante. Se coloca al paciente de pie y se le pide que se incline hacia adelante por la cintura mientras el médico observa y palpa. La flexión hacia adelante en la cintura da como resultado un desplazamiento posterior de la cintura pélvica que, a su vez, desplaza el centro de gravedad (COG) detrás de la base del pedal de modo que se produce una ligera flexión plantar de la articulación talocrural. 139 Cuando las longitudes de las piernas son iguales, el sacro debe nutar bilateral y simétricamente con respecto a los innominados y permanecer nutado durante todo el movimiento de flexión hacia adelante mientras la cintura pélvica se flexiona en las articulaciones de la cadera. 118 El innominado debe permanecer en rotación posterior con respecto al sacro a lo largo de la curvatura hacia adelante. Cuando la pelvis se desbloquea, se puede sentir que el innominado gira hacia delante en relación con el sacro ipsolateral. 87,140 Debe haber una simetría de la plenitud paravertebral entre el tórax y la cintura pélvica para que sea igual en ambos lados de la columna vertebral. A medida que el paciente vuelve a la posición de pie, el sacro debe permanecer simétricamente nutado hasta que se alcance la postura erguida. No hay una rotación anterior o posterior relativa entre los innominados durante la flexión hacia adelante, pero ambos deben viajar una distancia igual a medida que la cintura pélvica se inclina anteriormente. 139 La inclinación hacia adelante debe repetirse varias veces para notar la consistencia / inconsistencia de cualquier hallazgo positivo y la facilidad con la que el paciente puede inclinarse hacia adelante repetidamente. 128 Una prueba positiva para la transferencia de carga inadecuada es si hay una falta de inclinación pélvica anterior, una flexión excesiva de la columna toracolumbar y cualquier torsión que ocurra en la cintura pélvica. 97 Aunque la asimetría del movimiento del innominado durante la flexión hacia adelante es un hallazgo positivo, no indica ninguna disfunción específica del SIJ.

    Flexión hacia atrás. Se coloca al paciente de pie y se le pide que se incline hacia atrás por la cintura mientras el médico observa y palpa. La flexión hacia atrás en la cintura da como resultado un desplazamiento anterior de la cintura pélvica que, a su vez, desplaza el COG delante de la base del pedal de modo que se produce una ligera dorsiflexión de la articulación talocrural. 139 Cuando la longitud de las piernas es igual, el sacro debe contrarrestarse bilateral y simétricamente con respecto a los innominados y permanecer contrarrestado durante todo el movimiento de flexión hacia atrás a medida que la cintura pélvica se extiende simétricamente en las articulaciones de la cadera. 118 Los segmentos de la columna lumbar deben extenderse simétricamente sin desplazarse ni inclinarse, y el innominado debe permanecer en rotación posterior en relación con el sacro a medida que la cintura pélvica se inclina posteriormente a lo largo de la curva hacia atrás. A medida que la pelvis se desbloquea, se puede sentir que el innominado gira hacia delante en relación con el sacro ipsolateral. Aunque la cintura pélvica se inclina hacia atrás, es el movimiento relativo entre el innominado y el sacro lo que es importante evaluar. 128 A medida que el paciente vuelve a la posición de pie, el sacro debe permanecer simétricamente contrarrestado hasta que se alcance la postura erguida. No hay rotación anterior o posterior relativa entre los innominados durante la flexión hacia adelante, pero ambos deben viajar una distancia igual a medida que la cintura pélvica se inclina posteriormente. 139 La flexión hacia atrás debe repetirse varias veces para notar la consistencia / inconsistencia de cualquier hallazgo positivo y la facilidad con la que el paciente puede doblarse hacia atrás repetidamente. 128 Una prueba positiva para la transferencia de carga inadecuada es si hay una falta de inclinación pélvica posterior, una extensión excesiva de la columna toracolumbar y cualquier torsión que ocurra en la cintura pélvica. 97

    Flexión lateral. Se coloca al paciente de pie y se le pide que se incline hacia la derecha y luego hacia la izquierda mientras el médico observa y palpa. La flexión del lado derecho del cuerpo se inicia desplazando la parte superior de las piernas / pelvis hacia la izquierda de modo que el fémur derecho se abduzca y el fémur izquierdo se aducción, manteniendo así el COG dentro de la base del pedal. 139 El vértice de esta curva de flexión lateral debe estar al nivel del trocánter mayor y el cuerpo debe permanecer en el plano coronal. Los segmentos de la columna lumbar deben curvarse lateralmente simétricamente sin moverse ni torcerse. En la pelvis, durante la flexión lateral, el innominado izquierdo gira posteriormente en relación con el innominado derecho, y el sacro gira hacia la izquierda mientras que el lado de la columna lumbar se dobla hacia la derecha. 139 El lector debería poder extrapolar lo que sucede durante la flexión del lado izquierdo.

    Palpación de puntos de referencia

    La palpación de puntos de referencia se puede utilizar para localizar áreas sensibles en lugar de para detectar asimetría pélvica, porque como la asimetría de puntos de referencia pélvica es la norma, es probable que los hallazgos "positivos" sean engañosos. 114 Los diversos puntos de referencia de la pelvis se palpan con el paciente en posición de pie, sentado y acostado (véanse las figuras 29-8 y 29-9).


    Resultados Los autores concluyeron que "estos resultados apoyan por primera vez la validez de las suposiciones clínicas sobre el comportamiento del disco en posiciones funcionales: las posturas sentadas pueden aumentar el riesgo de trastorno posterior, y las posiciones prono y supino pueden ser terapéuticas para los síntomas causados ​​por el desplazamiento posterior del disco". Estos resultados confirmaron las opiniones de JH Cyriax que había publicado ya en 1945 2 y posteriormente por otros 3, 4,5,6. También valida el concepto 2Tilt como la forma más eficaz, posiblemente la única, de garantizar una "seguridad sentada".

    /> Las posiciones de soporte de peso relevantes incluían sentarse erguido sin apoyo, con soporte lumbar (mostrado aquí) y desplomado (también mostrado aquí). Aquí también se muestra una posición de pie, que incluye soporte lumbar. La presión intradiscal en esta posición fue medida originalmente por Nachemson (1964) y mostró que la presión intradiscal era de 500-800 N para un hombre de 75 kg. Ver .

    Sentado erguido, desplomado. La posición habitual y fue representada como un 30% por los estudiantes de Cambridge en una encuesta rápida. Presión / carga intradiscal medido por Wilke (2001) fue de 0,48 MP y por Sato 1127 kPa, 800 N. Esto fue menos que sentarse erguido y puede explicarse por el efecto de alivio de la presión de la cavidad abdominal.

    Sentado erguido con apoyo lumbar (no ilíaco). Como puede verse, el soporte se aplica por encima de la cresta ilíaca y se puede esperar que tenga un efecto opuesto en las 2 articulaciones inferiores. (Gorman). Esto se demuestra que es así.

    En la vista de sentado flexionado (izquierda), se puede ver que hay una posición posterior adversa del núcleo pulposo (NP) de los discos vulnerables L4 / 5 y L5 / S1. En comparación con las exploraciones de disco sin carga y sin comprimir (derecha), el NP ha migrado, o en términos clínicos, hay retropulsión, a la posición que es potencialmente peligrosa.

    Esto es precisamente lo que había postulado Cyriax en 1945.

    Inesperadamente, confirmando la visión postulada por JD Gorman, el escaneo muestra que el soporte en las articulaciones lumbares superiores tiene un efecto inverso, adverso, en las importantes articulaciones inferiores. Soporte lumbar versus pélvico → Ver Gorman & # 8217s vista →


    Construyendo un fundamento para la proloterapia basada en evidencia en una práctica de medicina ortopédica: Parte IV: Diagnóstico de objetivos de proloterapia vinculados mediante la aplicación de un modelo de biotensegridad basado en datos

    La Parte I de esta serie presentó el desarrollo lógico de la Proloterapia, destacando el razonamiento analítico empírico, deductivo, inductivo y abductivo (IDEA). 1 La Parte II discutió la aplicación del Método Científico basado en IDEA para evaluar la Proloterapia en un entorno Médico Ortopédico. 2 La Parte III presentó un estudio de serie de casos basado en datos de dolor de espalda crónico debido a disfunción de la articulación sacroilíaca (SIJD) tratado con Proloterapia. 3 Aunque ese estudio no fue aleatorizado ni controlado, sugirió fuertemente correlaciones clínicas importantes que respaldan y aclaran la naturaleza de la lesión, así como la eficacia de la proloterapia.

    Esta, la Parte IV, emplea las lecciones aprendidas del estudio de la serie de casos de la Parte III para ampliar la correlación Dolor de espalda crónico-SIJD-Proloterapia. Al hacerlo, este artículo proporciona una descripción definitiva de la biotensegridad aplicada clínicamente. Presenta un sistema corporal total de objetivos potenciales para la consideración de la proloterapia, introduciendo un modelo funcional de lesiones por tensión-compresión con un sistema de clasificación general de la gravedad de la lesión por biotensegridad.

    BIOTENSEGRIDAD

    La gravedad ejerce una fuerza compresiva constante sobre todos los tejidos: el cuerpo humano se mueve a través de un mar de compresión gravitacional. Todos los tejidos deben contrarrestar esa fuerza con fuerzas de tensión-compresión derivadas biológicamente iguales o mayores. Este complejo equilibrio estructural geobiológico se denomina "biotensegridad", como lo defendió el Dr. Steven Levin, y se adaptó de la "tensegridad" de Buckminster Fuller, que es una contracción de la "integridad tensional". El compañero de la tensegridad es la "compresión flotante", así denominada por Kenneth Snelson. 4, 5

    Las estructuras orgánicas que facilitan la transferencia y estabilización de las fuerzas de tensión-compresión de Biotensegrity existen en todos los niveles estructurales biológicos. Esas estructuras forman una cadena cinética de componentes interoperativos que se extienden desde la estructura intracelular individual hasta la composición de tejido específica, la arquitectura de todo el órgano y la integración del sistema de órganos.

    El sistema de órganos que genera las principales fuerzas de biotensegridad contragravitacionales es el sistema neuromusculoesquelético (SNM). Un SNM totalmente integrado facilita la deambulación eficiente y equilibrada y otros movimientos, así como la minimización de las lesiones neurológicas relacionadas con la compresión, todo lo cual se centra en las articulaciones. Los tejidos articulares constituyen el epicentro de una lucha natural en la que hay un flujo biodinámico constante en el equilibrio de las fuerzas de tensión y compresión derivadas de NMS contra la compresión gravitacional persistente. Osteopatía, Rolfing (integración estructural) y Pilates han enfatizado durante mucho tiempo la importancia clínica de equilibrar estas fuerzas contrarias.

    En un estado idealmente ileso de biotensegridad normalmente funcional, el contraataque de la gravedad mediante la tensión y compresión ligamentosa, muscular y ósea es biodinámicamente equilibrado y sinérgico. En el estado comprometido de disfunción de la biotensegridad, esas fuerzas del SNM se desequilibran y pierden sinergia, acompañadas de un grado variable de adaptación postural neuroprotectora. Esto se manifiesta clínicamente por estiramiento, estrés, distensión, esguince, desgarro y avulsión del tejido blando del SNM impulsado por tensión con lesiones por osteoneogénesis del tejido óseo (es decir, espolón) y acortamiento del tejido blando del SNM impulsado por compresión o pinzamiento de los nervios y remodelación del tejido óseo, osteoneogénesis , fractura por estrés o lesiones osteoartríticas.

    La lesión por "biotensión" (versus "biocompresión") puede ser pasiva o activa. La lesión por biotensión pasiva resulta de:

    1. fuerza de compresión gravitacional directa sobre los ligamentos, por ejemplo, esguince y colapso del ligamento sacroilíaco, o
    2. Fuerza de tensión muscular indirecta como la que se observa en el acortamiento compensatorio de la pierna, por ejemplo, tendinosis isquiática del músculo bíceps femoral (tendón de la corva) de una pierna acortada funcionalmente compensatoria.

    La lesión por biotensión activa resulta directamente de la fuerza muscular que provoca activamente un cambio postural compensatorio, p. Ej., Tendinosis del tibial posterior que provoca supinación adaptativa al formar una pierna acortada funcionalmente compensatoria.

    Las lesiones relacionadas con la tensión responden muy bien a la proloterapia como tratamiento de elección para restaurar la biotensegridad funcional y equilibrada. Sin embargo, las lesiones de tendones y ligamentos pasivas versus activas pueden diferir en su respuesta a varios sistemas de liberación proliferantes.

    DISFUNCIÓN DEL HUESO SAGRADO Y ARTICULAR SACROILIACO (SIJD)

    Desde la antigüedad temprana, el sacro se ha ganado la distinción de ser la piedra angular de la forma y función bípeda del SNM. Los primeros griegos se referían al sacro como hieron osteon nomenclatura latina primitiva se refería a ella como la os sacro—En ambos casos significa "hueso fuerte, sagrado o santo". 6 En la filosofía pre-cartesiana, el sacro se consideraba el asiento del alma. 7 En los idiomas eslavo y alemán, se le conocía como el "hueso de la cruz" (como en "transicional"). 8 Está claro que los Antiguos habían deducido que la integridad sacra era fundamental para la deambulación bípeda y la salud postural relacionada.

    Se han escrito volúmenes sobre los múltiples y complejos movimientos sacros fisiológicamente normales. Los ligamentos sacroilíacos (SIL) y sus ligamentos iliolumbares acompañantes (ILL) soportan la carga de soportar esos movimientos sacros normales bajo la fuerza de la gravedad. El SIL y el ILL comprenden una cadena cinética de componentes enlazados que se extienden desde una articulación sacroilíaca (SIJ) a la otra SIJ cuando se aprieta de un lado al otro. Al hacerlo, estos ligamentos soportan al menos la mitad del peso corporal del paciente por encima de la cintura. Además, estos ligamentos transfieren todo el peso del paciente con cada paso que damos, como se informó en un estudio, podríamos dar hasta 18.000 pasos por día 9, todo en un campo gravitacional.

    Como ocurre con todas las interfaces de hueso a hueso, existen las restricciones fisiológicas habituales y las fijaciones del movimiento sacro que pueden ocurrir dentro de los arcos y rangos de movimiento normales. La fuerza gravitacional, sin embargo, es la pesadilla proverbial de esos movimientos sacros fisiológicos, sus ligamentos sacroilíacos que soportan peso y sus músculos de soporte. Por tanto, una restricción fisiológica articular puede convertirse en una subluxación patológica.

    Por lo tanto, con el tiempo, el desgaste y (literalmente) desgarro del movimiento normal de la articulación sacra en la gravedad provoca un daño físico predecible y abrumador en los tejidos que sostienen la forma y función del sacro. Cuando la gravedad gana, y a menudo lo hace, todos los movimientos sacros normales pueden desaparecer virtualmente en importancia funcional y terapéutica. En última instancia, el sacro puede asumir un desplazamiento inferior no fisiológico, de inclinación lateral (es decir, subluxación), que se manifiesta por el desplazamiento inferior de la base sacra y el ángulo sacro inferior y la articulación sacroilíaca desplazada que se vuelve inmóvil. Este desplazamiento sacro patológico se denomina, aquí, simplemente como "disfunción de la articulación sacroilíaca" (SIJD), ya que los pacientes pueden presentar un cuadro mixto de subluxación que puede estar precedido por, o podría alternar con, anomalías de alineación más fisiológicas dentro de los límites de rango de movimiento normal.

    SIJD es causado principalmente por lesión por esguince de SIL y ILL con incompetencia de ligamentos resultante (p. Ej., Alargamiento, laxitud, debilidad). Aunque un paciente se presenta con un desplazamiento sacro unilateral y, a menudo, con síntomas unilaterales, la lesión del esguince SIJ es casi siempre bilateral. Esto se debe a la progresión natural de la lesión postural, debido a que el paciente se estira repetidamente a través de los ligamentos SIJ e ILL de transición, parcialmente estresados ​​y parcialmente esguinces en el lado inicialmente extendido (p. Ej., El SIL derecho y el ILL cuando se gira hacia la izquierda) para el "órgano terminal", ligamentos SIJ completamente estresados ​​y completamente esguinces en el lado extendido más lejano (p. ej., el SIL izquierdo y el ILL cuando se gira hacia la izquierda), como lo ilustran Ravin, et al. 10

    La diestra se encuentra en el 70-90 por ciento de la población mundial. El ser diestro provoca un giro preferencial hacia la izquierda, lo que se correlaciona con el predominio de la dopamina en el hemisferio cerebral derecho. 12 De los 54 pacientes del estudio que requirieron proloterapia en el estudio de la Parte III, todos eran diestros. No hubo pacientes zurdos; parecía que prácticamente se habían salvado. ¿Ser zurdo en un mundo diestro podría proporcionar un equilibrio protector entre la biotensegridad tensión-compresión y las fuerzas gravitacionales? Parece posible, especialmente cuando se aplica un modelo de Biotensegridad funcional, como se describe en este artículo. La relevancia de la mano derecha versus la zurda para SIJD necesita más estudio.

    También se muestra en el estudio de la Parte III, SIJD se hizo evidente por la edad promedio de 43 y 45, mujeres y hombres, respectivamente. 3 Sin embargo, la proporción de mujeres a hombres fue de 3 a 2 y las mujeres se presentaron ya en la mitad de la adolescencia (es decir, 14 años) mientras que el hombre más joven tenía 26 años. La mayor propensión femenina a SIJD se asoció con un aumento de los signos de laxitud general del ligamento (p. Ej., Inicio más temprano de Pes plano, hipermovilidad articular múltiple y lesión por esguince múltiple). Se ha observado que el estrógeno, la progesterona 13 y la relaxina 14 derivada de la hormona y la laxitud del ligamento general derivada del genoma familiar confunden las fuerzas naturales de la biotensegridad, alterando el delicado equilibrio entre las fuerzas de tensión y compresión de origen biológico. Por lo tanto, estos individuos con "ligamentos laxos" tienden a experimentar una mayor incidencia de lesiones por estiramiento, estrés, distensión, esguince, desgarro o avulsión relacionados con la tensión y lesiones por acortamiento, pinzamiento, erosión o impacto relacionados con la compresión.

    En resumen, las siguientes fuerzas pueden causar lesiones en los ligamentos sacroilíacos e iliolumbares:

    • Principalmente, soporte de peso de por vida y transferencia de fuerzas gravitacionales y de biotensegridad.
    • Fuerza de torsión postural de la espalda baja de por vida debido a la torsión rotatoria repetitiva de la espalda baja en la unión lumbar-sacra de un lado a otro, posiblemente acentuada por el uso de la mano derecha.
    • En segundo lugar, hábitos posturales descompensatorios secundarios a un desequilibrio de biotensegridad remoto a la articulación sacroilíaca, por ejemplo, secundarios a Pes plano.
    • Fuerza traumática aplicada directamente al sacro, por ejemplo, cayendo sobre la anatomía sacro-isquiática, o indirectamente a través de las piernas, por ejemplo, cayendo sobre los pies y las piernas, experimentando una tracción excesiva en una pierna.
    • Fuerza traumática transmitida directamente al sacro desde la columna vertebral y la parte superior del cuerpo (por ejemplo, caída sobre la parte superior del cuerpo, levantamiento de pesas pesadas), todas las fuerzas primarias y secundarias mencionadas anteriormente se acentúan potencialmente por la laxitud general de los ligamentos.

    En el estudio de la Parte III, 3 54 pacientes que presentaban dolor de espalda y SIJD unilateral requirieron proloterapia para la estabilización. Cuarenta y cuatro (81%) de los que requirieron proloterapia presentaron SIJD izquierdo (LSIJD). Diez (19%) pacientes presentaron el SIJD derecho en imagen especular (RSIJD).

    Utilizando a los pacientes con LSIJD como ejemplo, el sacro, por definición general, no estaba fisiológicamente inclinado y desplazado (es decir, subluxado) inferiormente a la izquierda mientras se rotaba anteriormente a la derecha en su base izquierda y en su ángulo inferior. (Ver figura 1.) Este SIJ izquierdo subluxado estaba marcadamente restringido en movimiento. El ilion izquierdo, como se encontró en el 93% de los casos en el estudio de la Parte III, se flexionó anteriormente y el ilion derecho se extendió posteriormente. Los esguinces de ligamentos SIL y ILL causantes a menudo generaban dolor lumbar de izquierda a central con dolor referido de manera variable a la nalga izquierda, la cadera, la ingle o la pierna izquierda, imitando la ciática.

    Objetivos potenciales de proloterapia en LSIJD: En el estudio de la Parte III, 3 23 (30%) de los 77 pacientes masculinos y femeninos iniciales respondieron solo a la estabilización sacra OMT. Los otros 54 (70%) pacientes no respondieron al OMT y requirieron proloterapia bilateral para finalmente estabilizar el sacro. Por tanto, el tratamiento definitivo de la LSIJD consiste, en primer lugar, en la aplicación de OMT en el sacro, los huesos ilíacos y la columna vertebral. Si el sacro permanece inestable después de la OMT, entonces esos pacientes merecen tratamiento mediante la proloterapia adecuada de las siguientes lesiones subyacentes relacionadas con la tensión, bilateralmente:
    • El ligamento iliolumbar (ILL) en las inserciones óseas proximales (procesos transversales de L4 y L5) y distales (cresta ilíaca medial anterior superior)
    • El ligamento sacroilíaco posterior corto (SIL) en el sacro proximal y la fibra superficial ilíaca distal y las inserciones óseas de la fibra profunda
    • El ligamento sacroilíaco posterior largo, si es doloroso y sensible, en su inserción proximal a la espina ilíaca superior posterior inferior.

    Clasificación de gravedad: las lesiones de biotensegridad que requieren solo OMT o tratamientos de proloterapia para alcanzar la estabilidad general normal sacra, vertebral y de las extremidades inferiores en todas las cadenas cinéticas generalmente se clasifican como Grado I de IV en severidad.

    RSIJD forma una imagen especular de los desplazamientos sacros y pélvicos en forma y función anormales. Los pacientes con RSIJD se presentan de forma rutinaria con exactamente los mismos objetivos de proloterapia y gravedad de clasificación; por lo general, solo se invierten de izquierda a derecha en el grado de gravedad de la lesión del ligamento. Recuerda que estas suelen ser lesiones bilaterales.

    TRES CADENAS CINÉTICAS COMPENSATORIAS

    SIJD con su base sacra desnivelada puede crear estiramiento, estrés, distensión y lesiones articulares por esguince relacionados con la tensión, lesiones articulares relacionadas con la compresión, disfunción y dolor que se pueden distribuir a lo largo de tres cadenas cinéticas relacionadas de estructuras neuromusculoesqueléticas. Cada cadena cinética se extiende desde el sitio de la lesión sacra primaria a través de múltiples sitios de lesiones NMS compensatorias secundarias hasta el final de ese momento de rotación físico de la influencia de la tensión-compresión de la biotensegridad.

    En el estudio de la Parte III, se encontró que 3 LSIJD demostraba universalmente tres cadenas cinéticas específicas:

    • Levoscoliosis lumbar compensatoria (CLLS) acompañada de un dextro torácico y levoscoliosis cervical, que se extiende desde la lesión sacra primaria a través de una columna vertebral escoliótica hasta la línea nucal
    • Pierna izquierda funcionalmente corta (LFSL): se extiende desde la lesión sacra primaria a través de una pierna funcionalmente corta hasta ese arco plantar
    • Pierna derecha funcionalmente larga (RFLL): se extiende desde la lesión sacra primaria a través de una pierna funcionalmente larga hasta ese arco plantar.

    En el mismo estudio, se encontró universalmente que RSIJD demostraba patrones de espejo opuesto, es decir, dextroescoliosis lumbar compensadora, pierna derecha funcionalmente corta y pierna izquierda funcionalmente larga. En cualquier caso, los tres subpatrones secundarios de SIJD ofrecen un amplio espectro de dianas diagnósticas y terapéuticas ricas en proloterapia y potencialmente de gran importancia, desde el arco plantar hasta la línea nucal.

    CADENA CINÉTICA I: COLUMNA VERTEBRAL ESCOLIÓTICA COMPENSATORIA

    En la posición neutra sentado o de pie, la columna vertebral normalmente se eleva verticalmente desde la base sacra normalmente nivelada. Sin embargo, durante la deambulación normal, la base del sacro cambia alternativamente de un nivel a otro de un lado al otro, descendiendo ligeramente hacia el lado de la pierna no ponderada en cada fase inicial de balanceo. Los huesos ilíacos giran sincrónica y alternativamente con el hueso ilíaco de la pierna no ponderada flexionándose anteriormente en la fase inicial de balanceo no ponderado y el hueso ilíaco opuesto extendiéndose posteriormente en la fase inicial de apoyo ponderado.

    Es importante destacar que, como resultado de la orientación alterna de la base sacra durante la deambulación, las vértebras lumbares se doblan alternativamente hacia el lado ponderado y giran anteriormente hacia el lado opuesto, no ponderado, en movimiento normal tipo I acoplado. Las vértebras torácicas se alternan sincrónicamente en su inclinación lateral hacia el lado no ponderado y rotando anteriormente en movimiento normal tipo I acoplado hacia el lado ponderado. Las vértebras cervicales se doblan y rotan alternativamente hacia el lado anterior del mismo lado en un movimiento tipo II acoplado, tanto en flexión lateral como en rotación hacia el lado ponderado. Por lo tanto, durante la deambulación normal, las tres secciones vertebrales alternativamente "ondulan" de levo a dextro "normoscoliosis" con cada paso de carga de derecha a izquierda, inclinándose lateralmente y girando como una cadena cinética sincronizada y equilibrada de articulaciones desde la base sacra y crestas ilíacas (es decir, el punto de anclaje inferior del SNM) a través de todas las vértebras hasta el occipucio y extendiéndose por la musculatura suboccipital hasta la línea nucal occipital (es decir, el punto de anclaje superior del SNM).

    En comparación, los pacientes con los cambios sacros de LSIJD desarrollan una levoscoliosis lumbar compensadora fija (CLLS) debido a la base sacra izquierda fija, desplazada hacia abajo. Y los segmentos vertebrales torácicos y cervicales desarrollan sus arcos escolióticos dextro y levo fijos, respectivamente. Esta deformidad no fisiológica se caracteriza por una inclinación lateral derecha lumbar persistente con rotación vertebral lumbar izquierda, que se asemeja a un movimiento de Tipo I que se ha vuelto no fisiológicamente persistente: los segmentos torácico y cervical siguen su ejemplo con sus respectivos arcos escolióticos y tipos de movimiento. (Ver figura 2.) En consecuencia, los segmentos vertebrales escolióticos no se mueven al deambular con simetría o sincronía normalmente equilibrada; se "ondulan" de forma antinatural, lo que favorece los tres arcos persistentemente inclinados hacia los lados con restricciones de rotación vertebral persistentes.

    Figura 2. Escoliosis dextrolumbar compensatoria (CDLS) en LSIJD. Esquema que muestra los componentes dextrolumbar, levotorácico, dextrocervical, T12, T4 costovertebral y de la línea nucal de CDLS con tensión pasiva (PT), tensión activa (AT) y compresión (C) relacionadas con fuerzas de biotensegridad potencialmente dañinas. L = izquierda R = derecha A = anterior P = posterior NL = línea nucal + = rotación posterior vertebral.

    Estas desalineaciones sacra, ilial y vertebral pueden regresar transitoriamente a la posición normal con la manipulación manual, pero generalmente regresan a su posición anormal debido a la base sacra persistentemente desnivelada de LSIJD causada por incompetencia del ligamento sacro / ilial. Hasta que las lesiones del ligamento sacrolumbar se curen y la base sacra se restaure permanentemente a su alineación normal, la escoliosis resistirá las terapias manuales y de rehabilitación.

    Los tres arcos secuenciales (es decir, lumbar, torácico y cervical) de rotación y flexión lateral vertebral persistente en CLLS de LSIJD ejercen fuerzas de tensión-compresión constantes en sus tejidos vertebrales blandos y óseos componentes. La convexidad intermitente crónica crea una tensión pasiva persistente. La concavidad intermitente crónica crea una compresión persistente con tensión activa. Estas dinámicas anormales dan como resultado lesiones predecibles por tensión-compresión que se manifiestan como numerosas lesiones físicas y sintomáticas de biotensegridad hacia arriba y hacia abajo de la columna vertebral escoliótica compensadora.

    En la CLLS de LSIJD, el arco levoscoliótico lumbar de L5 a L1 es a menudo el angulado más agudo de los tres segmentos vertebrales.En el lado izquierdo, convexo del segmento lumbar, hay 1) lesiones crónicas por estiramiento, estrés, distensión y esguince de los ligamentos y músculos inter y paravertebrales del lado izquierdo, que producen 2) hipermovilidad de la articulación facetaria izquierda con problemas relacionados. cambios degenerativos de la faceta del lado izquierdo, que posiblemente incluyan varios grados de espondilolestesis, y 3) dolor y disfunción del ligamento-músculo del lado izquierdo. En el lado cóncavo derecho, hay 1) compresión de la faceta derecha con cambios degenerativos relacionados de la faceta derecha 2) compresión de los discos intervertebrales del lado derecho 3) acortamiento crónico de los músculos inter y paravertebrales del lado derecho que ejercen una actividad tensión 4) remodelación gradual en forma de cuña de los cuerpos vertebrales óseos debido a la compresión selectiva de las vértebras en ese lado derecho y 5) dolor y disfunción articular-muscular-neurológica del lado derecho relacionados. La compresión nerviosa, la exacerbación de la enfermedad degenerativa del disco y / o la fractura por compresión pueden ser un resultado final, especialmente en el lado cóncavo derecho, con síntomas neurológicos de ciática verdadera que posiblemente se irradian hacia la pierna derecha.

    Moviéndose hacia arriba, el segmento vertebral de aproximadamente L1 a T11 se coloca en un cruce único de los arcos lumbar levo y torácico dextroscoliótico. Este segmento corto de transición está sometido a fuerzas de estiramiento, tensión, distensión y esguince debido a la flexión anormal repetitiva de lado a lado y la rotación de lado a lado, que a menudo se encuentra fijo en la rotación vertebral izquierda persistente. Como resultado, el paciente puede informar de un malestar y disfunción lumbar persistente y persistente y el paciente a menudo apunta directamente a T12 como la fuente de malestar "extraño". Como se explica a continuación, los músculos Quadratus lumborum hipertónicos y con espasmos pueden aumentar significativamente esta disfunción de L1 a T11. Esta disfunción vertebral de L1 a T11 a menudo persiste después de la reestabilización exitosa de la base sacra.

    A lo largo de la región de la columna torácica de T10 a T1, la columna vertebral forma un arco dextroscoliótico torácico con rotación vertebral derecha (Tipo I). En el lado convexo derecho de ese segmento torácico, se encuentran las típicas lesiones por estiramiento, estrés, distensión y esguince crónicos relacionados con la tensión pasiva de ligamentos y músculos y cambios degenerativos de las facetas. En el lado cóncavo izquierdo, están las lesiones típicas relacionadas con la compresión con tensión activa. Nuevamente, puede producirse pinzamiento de la raíz nerviosa y / o fractura por compresión, predominantemente en el lado cóncavo izquierdo.

    A lo largo del segmento vertebral, de manera variable, desde aproximadamente T3 a T5, la inclinación lateral izquierda dextroscoliótica torácica persistente provoca una rotación vertebral derecha acentuada, todo lo cual provoca un desplazamiento posterior de la articulación costovertebral derecha y de la costilla con estiramiento de ligamentos y músculos asociados y lesión por esguince a lo largo de ese segmento vertebral. arco convexo pasivo relacionado con la tensión. A menudo, el resultado es una incomodidad interescapular derecha persistente y dolor con una joroba paravertebral derecha, paravertebral derecha, paravertebral derecha perceptible, sensible, causada por las articulaciones costovertebrales y las costillas desplazadas posteriormente.

    A lo largo de la región de la columna cervical, la columna vertebral está involucrada en el último arco levoscoliótico cervical, generalmente más leve, con rotación vertebral izquierda (Tipo II), que finalmente coloca la cabeza sobre el centro de gravedad recién ajustado del cuerpo. En el lado izquierdo, convexo, se encuentran las típicas lesiones por estiramiento, estrés, distensión y esguince crónicos relacionados con la tensión pasiva de ligamentos y músculos con cambios degenerativos facetarios. En el lado cóncavo derecho, están las lesiones típicas relacionadas con la compresión con tensión activa que se extiende hasta la línea nucal. Una vez más, el pinzamiento de la raíz nerviosa y / o la fractura por compresión pueden ser un resultado final, especialmente en el lado cóncavo derecho, con síntomas sensoriales o motores que a menudo se refieren al brazo derecho.

    Las demandas de movilidad más extremas hechas en el cuello pueden crear una mayor probabilidad de manifestar estrés escoliótico en los tejidos del cuello susceptibles. Los músculos paravertebrales y suboccipitales acortados y tensados ​​activamente en el lado cóncavo derecho del cuello son particularmente propensos a estirarse, tensionarse, torcerse, torcerse y espasmos después de inclinarse lateralmente y girar repetidamente. En consecuencia, los músculos suboccipitales, en particular, a menudo están sensibles en sus uniones vertebrales y de la línea nucal, lo que causa dolor de cuello por tensión crónica y dolores de cabeza que pueden irradiarse sobre la cabeza a menudo al ojo ipsilateral o la ATM. Estas lesiones cervicales por tensión-compresión pueden agravarse por otros factores, como estrés posicional-postural ocupacional o de entrenamiento, lesión en el hombro, latigazo cervical accidental e incluso el pie plano, de manera muy remota.

    El Quadratus lumborum (QL) surge por fibras aponeuróticas del ligamento iliolumbar y directamente de la cresta ilíaca medial posterior adyacente y se inserta en el margen inferior de la duodécima costilla y las apófisis transversas de L1 a L4. En LSIJD, el Quadratus izquierdo se recluta activamente para doblar hacia la izquierda el segmento vertebral lumbar como una corrección de la inclinación del lado derecho levoscoliótico lumbar y para levantar el íleon izquierdo (e, indirectamente, la base sacra izquierda) en la pierna izquierda no ponderada. fase de oscilación. Esta acción ayuda a enderezar parcialmente (es decir, descomprimir) el arco cóncavo lumbar y minimizar las posibles lesiones por pinzamiento de los nervios a lo largo de la concavidad lumbar inferior derecha cuando la pierna izquierda no está ponderada. Con el tiempo, la activación crónica de Quadratus puede resultar en un acortamiento del músculo QL, generación de puntos gatillo, espasmo descompensatorio, tendinosis degenerativa y dolor debilitante. El QL derecho, también, suele acortarse postural y activamente, y se encuentra dentro del arco lumbar cóncavo, por lo que también se puede estresar, tensar y torcer fácilmente. Como se mencionó anteriormente, la QL hipertónica o espasmódica puede agravar los síntomas del movimiento restrictivo a lo largo del segmento T11-L1 anormal.

    Como otra adaptación postural compensatoria a la base sacra desnivelada y la escoliosis resultante en LSIJD-CLLS, el hombro derecho a menudo se cae más abajo y puede ser más anterior que el izquierdo, como se observa en 34 (63%) de 54 casos de proloterapia en la Parte III estudio. Esto se debe a la activación crónica del cabestrillo oblicuo posterior, que consiste en el músculo Latissimus dorsi derecho y el músculo Gluteus maximus izquierdo conectados a través de las aponeurosis toracolumbar de la línea media. La activación crónica del cabestrillo en la fase inicial o media de balanceo de la pierna izquierda no ponderada ayuda a levantar la base del sacro izquierdo, pero a menudo resulta en un acortamiento muscular, puntos gatillo, espasmos, tendinosis y dolor de los dos músculos del cabestrillo.

    Un latissimus dorsi derecho (LD) crónicamente acortado puede agravar la tendinosis activa relacionada con la tensión en su unión al piso del surco intertubercular humeral derecho (surco bicipital) y un glúteo mayor izquierdo crónicamente acortado puede agravar la tendinosis activa relacionada con la tensión en sus uniones a el ilion o trocánter mayor. La rotación interna humeral crónica por la LD acortada puede ir acompañada de un reclutamiento de la rotación interna del subescapular para ayudar al esfuerzo compensador del cabestrillo y causar tendinosis activa relacionada con la tensión de la unión del subescapular al tubérculo menor, así como la aparición de un esguince pasivo crónico relacionado con la tensión. del ligamento capsular posterior y los tendones de los músculos conjuntos. La caída (descenso) crónica del hombro aumenta eficazmente el ángulo de la aducción en reposo, lo que aumenta la exposición del supraespinoso, infraespinoso, subescapular y la cabeza larga del bíceps a lesiones por pinzamiento, así como lesiones del labrum y otras lesiones articulares de la articulación crónica del hombro. desalineación.

    Objetivos potenciales de proloterapia en CLLS : El tratamiento definitivo de los pacientes con CLLS consiste, en primer lugar, en OMT y proloterapia de las lesiones subyacentes relacionadas con la tensión del LSIJD. Todos los pacientes que permanecen sintomáticos de lesiones relacionadas con CLLS merecen una evaluación de proloterapia adicional de las siguientes lesiones potenciales relacionadas con la tensión:

    • Ligamento interespinoso de L1 a L5, ligamento de la articulación facetaria intervertebral e inserciones del tendón paraespinal y del Quadratus lumborum, particularmente a lo largo del arco lumbar convexo izquierdo
    • En general, todos los ligamentos interespinosos de T1 a T12, el ligamento de la articulación facetaria intervertebral y las inserciones de los tendones paraespinales, en particular a lo largo del arco torácico convexo derecho
    • Específicamente, ligamento interespinoso de T11 a L1, ligamento de la articulación facetaria intervertebral y uniones del tendón laminar en ambos lados a lo largo de la zona de cruce de T12
    • Específicamente, ligamento interespinoso de T3 a T5, ligamento de la articulación facetaria intervertebral, tendón laminar y uniones del ligamento de la articulación costovertebral, particularmente a lo largo del arco torácico convexo derecho.
    • El ligamento interespinoso de la columna cervical, el ligamento de la articulación facetaria intervertebral y las uniones del tendón laminar, en particular a lo largo del arco cervical convexo izquierdo desde C7 hasta C3, pero no por encima, es generalmente un territorio peligroso por encima de C3, que requiere una técnica de inyección avanzada.
    • Inserciones superficiales y profundas del tendón suboccipital de la línea nucal superior e inferior, particularmente en el lado derecho
    • Inserciones del Quadratus lumborum izquierdo a la cresta ilíaca y procesos transversales de L1 a L4
    • Inserciones del tendón del cabestrillo oblicuo posterior izquierdo, p. Ej., Músculos Latissimus dorsi y Gluteus maximus
    • Inserciones del tendón del manguito rotador, por ejemplo, subescapular, supraespinoso, infraespinoso y cabeza larga de los músculos bíceps, así como inserciones del labrum superior y del ligamento capsular posterior.

    Mientras se tratan estas posibles lesiones por esguince diana de la CLLS mediante OMT y proloterapia, se requiere un esfuerzo concertado para rehabilitar toda la columna vertebral escoliótica, incluida la fascia de apoyo, el ligamento, la musculatura y los componentes óseos. Esto debe incluir Terapia neuronal de los puntos gatillo musculares Rolfing (Integración estructural) para equilibrar la longitud y la fuerza miofascial Pilates para equilibrar y aumentar la fuerza y ​​el movimiento del núcleo de la parte superior e inferior del cuerpo Terapia física para tratar disfunciones específicas y persistentes del SNM y / o tratamiento ortopédico de Pes coexistentes plano para eliminar cualquier efecto de pronación-rotación externa a través de cualquiera de las dos cadenas cinéticas de las extremidades inferiores. Hay que recordar que lo que habitualmente le ha llevado al paciente años o, incluso, décadas desarrollarse, suele tardar meses o años de rehabilitación del paciente en resolverse, incluida la remodelación vertebral.

    Clasificación de gravedad : Las lesiones de biotensegridad características de CLLS generalmente se clasifican como Grado II de IV en severidad.

    La dextroescoliosis lumbar compensatoria (CLDS), que se encuentra habitualmente en RSIJD, se presenta con los opuestos de la imagen especular de las lesiones por tensión-compresión y una gravedad de grado igual que requiere la consideración de tratar esas lesiones con la proloterapia adecuada.

    CADENA CINÉTICA II: PIERNA COMPENSATORIA FUNCIONALMENTE CORTA

    Una pierna izquierda compensatoria funcionalmente corta (LFSL) ocurre característicamente con LSIJD. Las causas físicas de la discrepancia funcional en la longitud de las piernas son múltiples y pueden atribuirse a las fuerzas de biotensegridad que actúan desde arriba y / o debajo del nivel de la articulación lumbar-sacra. La flexión (anterior) ilíaca izquierda de la base sacra izquierda caída y la flexión lateral derecha lumbar con rotación izquierda de las vértebras dextroscolióticas compensatorias L4 y L5 observadas en LSIJD, solas o combinadas, pueden resultar en una pierna izquierda acortada funcionalmente. Sin embargo, la presencia de una base sacra desnivelada puede contarse como la causa principal hasta que se haya rectificado. La pierna puede ser de 2 a 15 milímetros o más funcionalmente corta. Una pierna verdaderamente anatómicamente corta-larga es muy poco común y debe confirmarse cuidadosamente con una medición radiológica exacta de la longitud de la pierna.

    Las principales disfunciones de biotensegridad inherentes a la LFSL son consecuencia del esfuerzo automático e inconsciente del paciente para alargar biomecánicamente esa pierna izquierda funcionalmente acortada y elevar físicamente la base sacra izquierda caída para reducir la compresión del nervio lumbar derecho mediante la extensión activa, la flexión plantar y la rotación interna. (es decir, supinando) el pie y el tobillo izquierdos con cada paso izquierdo en el momento del golpe del talón. Esta postura anormal de la extremidad inferior puede causar múltiples lesiones por estiramiento, estrés, distensión, espasmo, esguince y desgarro pasivos relacionados con la tensión a lo largo de las articulaciones dorsolateral del pie, lateral del tobillo y la rodilla y posterior-lateral de la cadera.

    Las fuerzas de compresión y tensión activa contrarias a la biotensegridad afectan negativamente los aspectos posteromediales correspondientes de la extremidad inferior funcionalmente corta desde el arco plantar hasta la cadera. La compresión en la cara medial de todas las articulaciones de las extremidades inferiores causa una relativa preservación de los ligamentos y músculos mediales de las lesiones por esguinces relacionadas con la tensión. (Ver figura 3.) Estas lesiones de biotensegridad comprenden lo que se ha etiquetado como el "síndrome de la pierna corta".

    Figura 3. Pierna izquierda funcionalmente corta (LFSL). Esquema que muestra las fuerzas de Biotensegridad potencialmente dañinas relacionadas con la tensión pasiva (PT), la tensión activa (AT) y la compresión (C). L = izquierda R = derecha A = anterior P = posterior.

    En el pie izquierdo, el estiramiento tensional pasivo, dorsilateral constante de la supinación compensatoria adaptativa puede resultar en una lesión por esguince crónica pasiva relacionada con la tensión de los ligamentos dorsolaterales del pie y tendinosis pasiva en las inserciones laterales del pie peroneo corto y largo. En el caso más extremo, existe una predilección por la aparición de lesión por esguince del ligamento plantar del segundo metatarsiano cuneiforme de Lisfranc unilateral y deformidad del mediopié izquierdo, así como neuroma de Morton entre la tercera y cuarta articulaciones intermetatarsianas del antepié izquierdo.

    Las secuelas habituales del pie plano (p. Ej., Arco aplanado Hallux valgus y juanete) a menudo se conservan relativamente en comparación con el otro pie. De hecho, el pie izquierdo puede adoptar la apariencia no ponderada de estar más en varo, cavo y en rotación interna que el derecho (es decir, supinado) debido a la remodelación postural durante la supinación intermitente crónica mientras se deambula. La activación crónica del tibial posterior en sus intentos repetidos de elevar (flexión plantar) e invertir el arco aplanado también puede causar tendinosis degenerativa activa relacionada con la tensión en sus inserciones tendinosas medial y plantar del mediopié.

    Durante la supinación intermitente crónica se produce un acortamiento compensatorio activo, crónico, de la columna posterior y en sentido plantar de la cadena cinética del tendón de la corva-gastrocnemio-tendón de Aquiles-fascia plantar. Este acortamiento crónico activo intermitente de la columna posterior, sobre el que actúa la tensión generada en la fase de apoyo, puede provocar fasciosis plantar lateral izquierda y tendinosis de Aquiles, así como tendinosis isquiática izquierda remotamente proximal en la tuberosidad isquiática izquierda.

    El impacto relacionado con la compresión sobre el golpe del talón izquierdo, agravado por el acortamiento y la tensión de la columna posterior y plantar, puede agravar fácilmente la fasciosis plantar lateral izquierda y la tendinosis de Aquiles ya estimuladas relacionadas con la tensión. También pueden ocurrir fracturas por sobrecarga del metatarso relacionadas con la compresión.

    En el tobillo izquierdo, el estiramiento tensional activo y constante a menudo resulta en estiramiento del ligamento lateral del tobillo, estrés, distensión, esguince e incluso lesiones avulsivas. Un tobillo de este tipo puede adoptar una deformidad en varo y es particularmente propenso a sufrir un esguince por inversión y lesiones como consecuencia de la supinación crónica en el momento del golpe de cicatrización. La compresión medial crónica tras el impacto del golpe del talón puede provocar cambios artríticos degenerativos en la articulación medial del tobillo y el pie.

    En la rodilla izquierda, el Genu varo puede ocurrir con tensión pasiva relacionada con la tensión a lo largo de la cara lateral que a menudo da como resultado una lesión predominante por esguince de las estructuras ligamentosas laterales de la rodilla, incluidos los ligamentos colateral (lateral) del peroné, coronario lateral y de la esquina lateral posterior. El desplazamiento correspondiente de la cabeza del peroné proximal también puede ocurrir debido a una lesión por esguince del ligamento capsular. El ligamento cruzado posterior izquierdo está relativamente libre de lesiones por cualquier tensión lateral de rotación interna de la rodilla acentuada debido a su envergadura relativamente corta y su fuerza sustancial, pero siempre existe la posibilidad.

    En la rótula izquierda, la supinación intermitente crónica y la rotación interna de la extremidad inferior distal ejercen una fuerza relacionada con la compresión medial sobre la rótula, forzándola hacia el lado lateral de su surco intercondilar. Esta desalineación lateral de la rótula puede provocar síntomas de condromalacia retropatelar predominantemente lateral, y puede confundirse potencialmente con un ángulo Q anormal y maltratarse quirúrgicamente. La compresión medial crónica en la rodilla también puede resultar en una erosión acentuada de la superficie del cartílago articular condilar medial con síntomas y signos de osteoartritis medial acelerada. Además, el acortamiento crónico de la columna muscular posterior debido a la supinación crónica puede resultar en una distensión y esguince del cuádriceps izquierdo compensatorio, relacionado con la tensión activa, y tendinosis de la rótula y del cuádriceps izquierdos (rodilla del saltador unilateral). Esta presentación unilateral es similar a la presentación de la rodilla del saltador bilateral que se ve en el pie cavo bilateral sin SIJD.

    En la cadera izquierda, la supinación crónica y la rotación interna ejercen fuerzas relacionadas con la tensión pasiva crónica en el ligamento capsular lateral posterior de la cadera y el músculo rotador externo de la cadera (es decir, Gluteus maximus, Piriformis, Gemelli, Obturator femoris) las uniones tendinosas. La activación intermitente crónica de los rotadores internos (es decir, Gluteus minimis y medius y Tensor fascia latae), y los aDductores, pueden producir un espasmo fácilmente estimulado, puntos gatillo y una tendinosis degenerativa en esos sitios de inserción tendinosos, a menudo confundidos con esteroides y maltratados como bursitis trocantérea.

    Objetivos potenciales de proloterapia en LFSL : El tratamiento definitivo de los pacientes con LFSL consiste, en primer lugar, en OMT y Proloterapia de las lesiones subyacentes de LSIJD y CLLS. Todos los pacientes sintomáticos de LFSL merecen una evaluación de proloterapia adicional de las siguientes lesiones relacionadas con la compresión por tensión y el impacto:

    • Inserciones del ligamento dorsilateral plantar del pie izquierdo, por ejemplo, calcáneo-cuboide (bifurcado), dorsal calcaneonavicular, talocalaneonavicular (en el seno del tarso), segundo metatarsiano cuneiforme (Lis Franc) y ligamentos tercero a cuarto intermetatarsiano (Morton)
    • Accesorio del tendón lateral del peroneo corto del pie izquierdo a la cabeza del quinto metatarsiano
    • Unión plantar fascia-ligamento del pie izquierdo al calcáneo lateral y medio
    • Inserciones del tendón tibial posterior medial del pie izquierdo, particularmente en el escafoides
      Inserciones del ligamento lateral del tobillo izquierdo, por ejemplo, ligamentos talofibular anterior y posterior y calcáneo peroneo
    • Accesorio del tendón de Aquiles izquierdo al calcáneo izquierdo
    • Inserciones laterales de la rodilla izquierda y del ligamento peroneo, p. Ej., Ligamentos coronarios laterales peroneo-colaterales, ligamentos de la esquina lateral posterior
    • Inserciones del ligamento cruzado posterior izquierdo, posiblemente
    • Inserciones del tendón rotuliano y cuádriceps izquierdos a la rótula y al tubérculo tibial
    • El tratamiento del sacro, las estructuras laterales de la rodilla y cualquier pie plano existente mediante la proloterapia y la terapia ortopédica ayudan a corregir la desalineación lateral rotuliana y a reducir la compresión de la meseta medial.
    • Inserción del tendón de la corva izquierda en la tuberosidad isquiática izquierda
    • Inserciones del ligamento capsular posterolateral de la cadera
    • Inserciones del tendón de los rotadores externos de la cadera lateral, p. Ej. Piriformis, Gemelli, obturadores, cuadrante femoral): a lo largo del trocánter mayor postero-superior
    • Inserciones laterales de los tendones de los aductores y los rotadores internos de la cadera (p. Ej., Gluteus minimis y medius y Tensor fascia latae) a lo largo de la cresta ilíaca externa y la superficie anterolateral del trocánter mayor.

    Clasificación de gravedad : Las lesiones de biotensegridad características de LFSL generalmente se clasifican como Grado II de IV en severidad.

    La pierna derecha funcionalmente corta compensatoria (RFSL), que se encuentra habitualmente en RSIJD, se presenta con los opuestos de la imagen especular de las lesiones por tensión-compresión y la misma gravedad de grado que requiere la misma consideración de tratar esas lesiones con la proloterapia adecuada.

    CADENA CINÉTICA III: PIERNA LARGA FUNCIONALMENTE COMPENSATORIA

    Una pierna derecha funcionalmente larga compensatoria (RFLL), por definición, coexiste con la FSL izquierda en pacientes con LSIJD. Suele deberse a que hay una base sacra derecha elevada persistentemente con extensión ilíaca derecha y levoscoliosis lumbar / rotación vertebral izquierda.

    Las principales disfunciones de biotensegridad en RFLL son consecuencia del esfuerzo automático e inconsciente del paciente para acortar biomecánicamente esa pierna funcionalmente larga mediante la pronación activa y la rotación externa del pie y el tobillo, aplanando físicamente el arco plantar. Esto también ayuda eficazmente a bajar el lado alto de la base sacra desnivelada y reduce la amenaza de compresión nerviosa a lo largo del arco cóncavo levolumbar. Esta postura disfuncional de la extremidad inferior puede causar múltiples lesiones pasivas relacionadas con estiramiento, estrés, distensión, espasmo, esguince y desgarro a lo largo de la cara medial del pie derecho, tobillo, rodilla y cadera antero-medial. Paralelamente, hay fuerzas de compresión y tensión activa contrarias a la biotensegridad que impactan en todos los tejidos del compartimento lateral-posterior de las extremidades inferiores. La compresión en la cara lateral de todas las articulaciones de las extremidades inferiores hace que los ligamentos laterales y los músculos no se vean afectados por las lesiones por esguince relacionadas con la tensión. (Ver figura 4.) Estas lesiones de biotensegridad comprenden un "síndrome de pierna larga", que es tan importante como su contraparte de "pierna corta".

    Figura 4. Pierna derecha funcionalmente larga (RFLL). Esquema que muestra las fuerzas de Biotensegridad potencialmente dañinas relacionadas con la tensión pasiva (PT), la tensión activa (AT) y la compresión (C). L = izquierda R = - derecha A = anterior P = posterior.

    En el pie derecho, el estiramiento tensional pasivo crónico medial constante debido a la pronación unilateral excesiva puede, en última instancia, resultar en estiramiento, tensión, distensión, esguince o lesión por desgarro de los ligamentos plantares mediales y tendinosis pasiva de las inserciones medial y plantar del tendón tibial posterior. Las secuelas habituales del pie plano (p. Ej., Arco aplanado, hallux valgus y juanete) a menudo son relativamente acentuadas en comparación con el otro pie, y también puede producirse una rotación externa persistente en la posición supina unilateral hallux limitans o rigidis. La activación intermitente crónica del Peroneus brevis para evertir el pie también puede causar tendinosis degenerativa relacionada con la tensión activa en las inserciones laterales del pie.

    El impacto del golpe del talón dirigido de forma anormal del pie-tobillo derecho en pronación activa crónica en rotación externa junto con un ligamento del arco medial, un ligamento plantar y una arquitectura del tendón de Aquiles estirados de forma pasiva crónica pueden agravar la fasciosis plantar medial relacionada con la compresión. La compresión lateral crónica con impacto de golpe de talón puede provocar cambios artríticos degenerativos de la articulación lateral del pie y el tobillo.

    En el tobillo derecho, el estiramiento tensional pasivo constante da como resultado predominantemente estiramiento del ligamento medial del tobillo, tensión, distensión o esguince. Tal tobillo puede adoptar una deformidad en valgo y es propenso a sufrir lesiones y accidentes por esguince de eversión. La lesión articular relacionada con la compresión se encuentra predominantemente en el lado lateral.

    En la rodilla derecha, Genu valgus puede ocurrir con estrés crónico pasivo relacionado con la tensión a lo largo de la cara medial a menudo resulta en una lesión por esguince predominantemente de los componentes ligamentosos y musculares medial de la rodilla, incluidos los ligamentos coronarios medial y colateral medial y el poplíteo, semimembranosis y Inserciones tibiales tendinosas de Pes anserinus. El ligamento cruzado anterior derecho también tiene un mayor riesgo de esguince pasivo relacionado con la tensión, especialmente durante la pronación acentuada del pie-tobillo, la rotación externa y la eversión.

    La pronación crónica y la rotación externa de la extremidad inferior distal y la compresión lateral resultante tienden a forzar la rótula hacia el lado medial de su surco intercondilar. Esta desalineación rotuliana medial puede provocar síntomas de condromalacia retropatelar predominantemente medial, y puede confundirse potencialmente con un ángulo Q anormal y maltratarse quirúrgicamente. La compresión lateral crónica de la rodilla puede provocar una erosión selectiva de la superficie articular condilar lateral. Esto puede provocar síntomas y signos de osteoartritis predominantemente en la superficie condilar lateral. Esta presentación unilateral es similar a la presentación bilateral de rodilla que se observa en el pie plano severo bilateral sin SIJD.

    En la cadera derecha, la pronación crónica y la rotación externa ejercen fuerzas relacionadas con la tensión pasiva crónica en los ligamentos capsulares anteriores de la cadera, los músculos rotadores internos de la cadera (es decir, las fibras anteriores del glúteo menor y la fascia lata media y tensora) y los conductores de la cadera. Esto a menudo puede causar una tendinosis relacionada con la tensión, en particular, en las uniones del glúteo menor y del trocantéreo femoral medio, que puede confundirse con la bursitis trocantérea y a menudo se trata mal con esteroides como bursitis trocantérea, y las uniones aDductoras a lo largo de la rama púbica.

    La activación constante por uso excesivo de los músculos rotadores externos puede eventualmente producir fatiga descompensatoria con el advenimiento de espasmos musculares que se desencadenan fácilmente, puntos gatillo y tendinosis degenerativa activa crónica en esos sitios de inserción tendinosa. El diagnóstico de un "síndrome piriforme" crónico relacionado con la tensión activa, que a menudo se piensa que está totalmente aislado e "idiopático" o se diagnostica erróneamente como "bursitis" y / o se trata mal con una inyección inadecuada de esteroides (es decir, por un proceso inflamatorio o " tendinitis ”que no existe), es común en el RFLL. La naturaleza de bóveda excesiva de la marcha larga de la pierna también puede ejercer una fuerza compresiva acentuada sobre las estructuras articulares y del labrum de la cadera, colocando esa cadera en mayor riesgo de desgaste de la superficie articular de la articulación y daño del labrum.

    Posibles objetivos de proloterapia para el RFLL : El tratamiento definitivo de los pacientes con RFLL consiste, en primer lugar, en OMT y cualquier proloterapia que se requiera de las lesiones subyacentes de LSIJD, CLLS y LFSL. Todos los pacientes que permanecen sintomáticos de RFLL merecen una evaluación de proloterapia adicional de las siguientes lesiones relacionadas con la compresión por tensión y el impacto:

    • Inserciones del ligamento medial-plantar del pie, por ejemplo, plantar calacaneonavicular (resorte), plantar corto y largo, primer ligamento tarsometatarsiano, y uniones del tendón del Peroneus brevis
    • Inserción de la fascia plantar desde el calcáneo medial al medio
    • Inserción del tendón del peroneo corto en la tuberosidad del quinto hueso metatarsiano
    • Inserciones del ligamento medial del tobillo, por ejemplo, ligamento deltoides
      Inserciones del ligamento medial de la rodilla, p. Ej., Ligamentos coronarios medial y colateral medial
    • Inserciones del ligamento cruzado anterior derecho
    • Inserciones del tendón medial, por ejemplo, músculos poplíteo, semimembranosis y pes anserinus
    • El tratamiento del sacro, la estructura medial de la rodilla y cualquier pie plano existente mediante la proloterapia y la terapia ortopédica ayuda a corregir la desalineación lateral rotuliana y a reducir la compresión de la meseta lateral.
    • Inserciones del ligamento capsular anterior de la cadera
    • Inserciones del tendón pélvico y del trocánter mayor del rotador interno lateral, p. Ej., Músculos del glúteo menor y medio, y inserciones del tendón conductor de la rama púbica
    • Rotador externo de la cadera lateral de la pelvis y las inserciones del tendón del trocánter mayor, por ejemplo, músculos piriforme, gemilli y obturador.

    Clasificación de gravedad : Las lesiones de biotensegridad características de RFLL generalmente se clasifican como Grado II de IV en severidad.

    La pierna izquierda funcionalmente larga compensatoria (LFLL, por sus siglas en inglés), que se encuentra habitualmente en RSIJD, se presenta con los opuestos de la imagen especular de los posibles objetivos de la Proloterapia y la misma gravedad de clasificación que requiere la misma consideración del tratamiento de los objetivos de la imagen especular para la Proloterapia.

    ESCOLIOSIS ACENTUADA EN SIJD

    En la presentación más habitual de la versión LSIJD de SIJD, el ilion izquierdo se flexiona anteriormente y el ilion derecho se extiende posteriormente. En consecuencia, los ligamentos iliolumbares realizan una función de anclaje, lo que limita la rotación vertebral L4-5 y, por lo tanto, limita la flexión lateral lumbosacra derecha.

    Sin embargo, si el ilion izquierdo rota y se extiende hacia atrás y el ilion derecho rota y se flexiona anteriormente, la curvatura levoscoliótica lumbar puede acentuarse. La última presentación de flexión ilial "revertida" fue un hallazgo poco común pero significativo, 3 de los 44 (7%) pacientes con LSIJD, como se observó en el estudio de la Parte III. Tal inversión ilial puede causar un tirón paradójico en las apófisis transversales L4 y L5 por los ligamentos iliolumbares que están anclados en el ilion, rotando esas vértebras lumbares aún más anteriormente hacia la izquierda y haciendo que esos cuerpos vertebrales se doblen lateralmente a un nivel uniforme. mayor grado hacia la derecha en el movimiento acoplado Tipo 1.

    Estas rotaciones iliales invertidas pueden aumentar drásticamente la gravedad de la levoscoliosis lumbar y complicar drásticamente la Proloterapia y la Rehabilitación posterior a la Proloterapia en SIJD. Además, este evento aumenta significativamente la gravedad potencial de la afectación de la raíz nerviosa en el lado cóncavo derecho debido a la mayor curvatura lumbar y al aumento de la compresión biotensegritosa, consulte “Una tormenta perfecta” a continuación. La escoliosis severamente aumentada como consecuencia de tal reversión ilial requiere terapia manual vigorosa, proloterapia agresiva y terapia de rehabilitación disciplinada para todas las estructuras sacras, iliales y vertebrales involucradas. Requiere una estrategia terapéutica muy diferente en cuanto a qué estructuras deben recibir Proloterapia, en primer lugar, y qué terapias complementarias deben estar en juego desde el principio y después. De lo contrario, es probable que el paciente se dirija a una intervención quirúrgica y definitivamente merece una consulta ortopédica. ¿Podría la escoliosis acentuada en SIJD ser una causa de la llamada escoliosis "idiopática"?

    Clasificación de gravedad : Las lesiones de biotensegridad características de la escoliosis acentuada en LSIJD generadas por flexión ilíaca derecha generalmente se clasifican como Grado III de IV en severidad, y puede progresar al Grado IV con el advenimiento de una "Tormenta Perfecta".

    En RSIJD se puede observar el reverso de todos los eventos descritos anteriormente en la acentuación de la escoliosis lumbar.

    UNA "TORMENTA PERFECTA" EN SIJD

    Ocasionalmente, se detectarán síntomas y signos sensoriales (p. Ej., Parestesia, entumecimiento) y motores (p. Ej., Pie caído) indicativos de compresión de la raíz nerviosa L5-S1 y / o L4-L5 del lado derecho en un paciente con SIJD del lado izquierdo tener los CLLS, LFSL y RFLL antes mencionados. Esos signos y síntomas verdaderamente neurológicos pueden incluir parestesia radicular transitoria a flagrante de la pierna derecha y dolor con debilidad muscular con caída temprana o profunda del pie derecho (es decir, ciática verdadera). Por lo general, ocurre en el lado del arco lumbar cóncavo donde las fuerzas de compresión son mayores; en el caso de LSIJD, en el lado derecho de la pierna funcionalmente larga. La ciática genuina se puede confundir fácilmente con el dolor referido al ligamento (ciática falsa), o puede coexistir con él, que puede imitar la verdadera ciática neurológica, excepto por los síntomas motores. Y, por supuesto, puede darse el caso atípico de una verdadera compresión del nervio en el lado cóncavo lumbar izquierdo, pero eso es aún más inusual porque el arco convexo de la curva lumbar doblada del lado derecho protege contra que eso suceda.

    La aparición combinada de dolor ligamentoso crónico de todos los componentes de LSIJD más el dolor agudo y el déficit motor de la compresión súbita de la raíz nerviosa puede resultar en un cuadro clínico catastrófico que se ajusta al de una "Tormenta Perfecta", un ejemplo de dos biotensegridad clínicamente severa " tormentas ”colisionando, es decir, el de LSIJD severo en el lado izquierdo del arco lumbar convexo y compresión severa de la raíz nerviosa en el lado derecho del arco lumbar cóncavo. Un paciente así puede estar en extrema angustia, totalmente discapacitado — literalmente doblado por el dolor de espalda — e incluso requerir que lo lleven a la clínica. Existe un riesgo aún mayor de que se produzca una "tormenta" de este tipo cuando la escoliosis se ve acentuada por la flexión del ileil "invertida" antes mencionada.

    Es importante saber que esos síntomas y signos neurológicos de emergencia generalmente responden fácilmente a la corrección de la terapia manual del desplazamiento sacro. Por lo tanto, nivelar la base sacra puede reducir inmediatamente los síntomas y signos del SIJD izquierdo, así como también reducir las fuerzas compresivas lumbares derechas sobre los discos intervertebrales afectados, los agujeros y las raíces nerviosas salientes. Sesenta segundos después de aplicar una descompresión manual muy suave y de baja velocidad de la subluxación sacra, estabilizando así la base sacra y, por lo tanto, reduciendo la compresión lumbar derecha, generalmente pueden aliviar todas o la mayoría de las molestias graves y agudas del paciente. Luego, en lugar de apresurarse a una cirugía de espalda de emergencia, la estabilización continua con un cinturón sacroilíaco empleado con criterio acompañado de una proloterapia agresiva del SIL y ILL durante un promedio de tres sesiones seguidas de una rehabilitación física adecuada puede salvar el día del paciente y frustrar las necesidades innecesarias y potencialmente incapacitantes. cirugía.

    Por supuesto, siempre se debe obtener una consulta quirúrgica. Y, en ocasiones, es necesario para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad degenerativa del disco con pinzamiento de la raíz del nervio lumbar persistente y extremadamente severo, pero no con tanta frecuencia como los cirujanos y el público tienden a pensar. Muy a menudo, el resumen narrativo final del paciente documentará el alivio sostenido del paciente después de OMT y proloterapia sin necesidad de intervención quirúrgica. Si la cirugía de espalda es clínicamente obligatoria, logre la estabilización sacra mediante proloterapia antes de la cirugía, si es posible.

    Clasificación de gravedad : La característica de biotensegridad de LSIJD severa complicada por compresión aguda de la raíz nerviosa severa generalmente se clasifica como Grado IV de IV en severidad.

    La imagen reflejada de todos los eventos anteriores descritos para una "Tormenta perfecta" en LSIJD se puede esperar en RSIJD.

    RESUMEN

    La biotensegridad incorpora elementos y fuerzas estructurales de tensión-compresión neuromusculoesqueléticas que no solo contrarrestan la gravedad, es decir, el modelo clásico de Fuller-Snelson, sino que también generan posturas adaptativas adicionales para minimizar la lesión neurológica. La alineación sacra estable es clave para mantener la biotensegridad funcional. Resolver el desplazamiento sacro crónico es la clave para resolver muchas lesiones de disfunción de biotensegridad.

    Cada paciente con disfunción sacra representa un espectro de biotensegridad único de equilibrio y desequilibrio con infinitos grados de posibilidades de diagnóstico. Pero, las tres cadenas cinéticas estarán involucradas, presentándose con sus principales manifestaciones definitorias en un grado u otro. Puede haber variaciones del tema con excepciones ocasionales a las reglas generales, particularmente porque muchos pacientes pueden encontrarse atrapados en la fase intermedia entre una restricción fisiológica y una subluxación no fisiológica. Pero surgirán patrones reconocibles, que ofrecen pistas sobre dónde buscar a continuación. Tales sugerencias deberían orientar las decisiones para la estadificación del tratamiento y la estabilización de las articulaciones basadas en el razonamiento analítico versus la enseñanza de memoria. Por ejemplo, si la columna lumbar tiene riesgo de escoliosis acentuada en SJID, puede ser conveniente tratar los ligamentos iliolumbares con proloterapia y estabilizar las vértebras lumbares inferiores antes de tratar los ligamentos sacroilíacos para estabilizar el sacro. Además, SIJD debe ser examinado más a fondo como una causa de escoliosis idiopática y proloterapia con trabajo corporal como tratamiento en lugar de un soporte para la espalda y la barra de Herrington.

    Esta serie de cuatro artículos ha presentado una combinación de observaciones clínicas empíricas, deductivas, inductivas y abductivas con respecto al dolor de espalda, la disfunción sacra y la proloterapia. Las conclusiones se han basado en un enfoque de método científico para la práctica clínica, limitado por la no aleatorización. Quedan muchas preguntas. Por ejemplo, el modelo de biotensegridad descrito aquí debe ser validado y caracterizado por otros médicos. Además, el efecto diferencial de la tensión pasiva frente a la activa sobre el ligamento y el tendón debe caracterizarse más. Los patrones de biotensegridad deben desarrollarse más para diversas regiones musculoesqueléticas distintas de las cadenas cinéticas sacras descritas en este documento. ¿Se debe realizar la proloterapia preventiva en los sitios de inserción no dolorosos que tienen un alto riesgo de sufrir una lesión subclínica?

    Dadas todas las formas de arte e ingeniería disponibles, no hay mejor modelo de biotensegridad que la forma humana. La aplicación clínica de un modelo de biotensegridad funcional a la lesión por esguince sacroilíaco puede revelar dianas abundantes para la proloterapia desde el arco plantar hasta la línea nucal, lo que facilita el diagnóstico, el tratamiento y la recuperación del paciente, y la prevención de más lesiones.

    REFERENCIAS

    1 Clark GB, Construyendo un fundamento para la proloterapia basada en evidencia en una práctica de medicina ortopédica. Parte I. Una breve historia de la toma de decisiones médicas lógicas. Revista de Proloterapia. 2 (noviembre): 512-5192010.

    2 Clark GB, Construyendo un fundamento para la proloterapia basada en evidencia en una práctica de medicina ortopédica. Parte II. Cómo fusionar la metodología científica en la práctica diaria de la proloterapia. Revista de Proloterapia. 3 (febrero): 582-5872011.

    3 Clark GB, Construyendo un fundamento para la proloterapia basada en evidencia en una práctica de medicina ortopédica. Parte III: Informe de una serie de casos de dolor de espalda crónico asociado con disfunción de la articulación sacroilíaca tratada con proloterapia. Un análisis prospectivo de seis años. Revista de Proloterapia. 3 (mayo): 632-6392011.

    4 Wikipedia “Tensegridad”. 26 de marzo de 2011: http://en.wikipedia.org/wiki/Tensegrity.

    5 Levin S. La importancia de los tejidos blandos para el soporte estructural del cuerpo. Columna vertebral. 9 (mayo) de 1995.

    6 Diccionario de etimología en línea “Sacrum”. 26 de marzo de 2011: http://www.etymonline.com/index.php?term=sacrum.

    7 Walker E. Cuando uso una palabra. Pelvis. Brit Med J. Volumen 325, Número 7358 & gtBMJ325: 264 doi: 10.1136 / bmj.3257538.264 (Publicado el 3 de agosto de 2002).

    8 Wikipedia “Sacro”. 26 de marzo de 2011: http://en.wikipedia.org/wiki/Sacrum.

    10 Ravin T, Cantieri M, Pasquarello G. Principios de la proloterapia. Denver, CO: Academia Estadounidense de Medicina Musculoesquelética 2008, pág. 40-44.

    11 Ser diestro. Wikipedia. 26 de marzo de 2011: http://en.wikipedia.org/wiki/Right-handedness.

    14 Dragoo JL, Lee RS, Benhaim P, Finerman GAM, Hame SL. Receptores de relaxina en el ligamento cruzado anterior femenino humano. Soy J Sports Med. 31 de julio de 2003 (4): 577-584.

    AGRADECIMIENTOS

    El autor agradece a Fran Brown, BA Matt Enos, CPI Allen Parker, EdD Michael Smith, MD Joseph Swartz, MD, por su generoso apoyo editorial. Muchas gracias a Nicole Baird y Travis Mitchell por su valioso apoyo personal. Quiero agradecer especialmente a Thomas Ravin, MD, por explicarme los conceptos básicos de la biotensegridad, hace muchas temporadas de esquí. Este artículo está dedicado a la memoria de Michael W. Seamans, DO, quien me enseñó la complejidad del examen sacro y la sutileza de su manipulación.


    Conjunto de tarjetas flash compartidas

    ¿Cuáles son las funciones de la pelvis y el perineio?

    • Entrada pélvica
    • Pared pélvica
    • Salida pélvica
    • cavidad pélvica
    • Suelo pélvico
    • Perineio
    • Es el borde superior de la cavidad pélvica algo en forma de corazón y completamente anillado por hueso, está limitado posteriormente por el promontorio del sacro (S1) y el borde anterior del ala del sacro (parte sacra), lateralmente por el arqueado o iliopectíneo línea del ilion (parte ilíaca), y anteriormente por la línea pectínea, la cresta púbica y el margen superior de la sínfisis púbica (parte púbica).
    • Se mide utilizando diámetros transversal, oblicuo y anteroposterior (conjugado).
    • Está atravesado por el uréter, vasos gonadales, vasos sacro medio, vasos iliolumbares, tronco lumbosacro, nervio obturador, cordón espermático, ligamento redondo del útero, tronco simpático, ligamento suspensorio del ovario, etc.

    ¿En qué consiste la pared de la pelvis tru?

    ¿Cuáles son los dos ligamentos que se encuentran en la pared?

    Las paredes de la pelvis verdadera consisten predominantemente de hueso, músculo y ligamentos, y el sacro, el cóccix y la mitad inferior de los huesos pélvicos forman gran parte de ellas.

    Dos ligamentos: el sacroespinoso y el ligamentos sacrotuberosos-son elementos arquitectónicos importantes de las paredes porque unen cada hueso pélvico al sacro y al cóccix. Estos ligamentos también convierten dos muescas en los huesos pélvicos: el mayor que y muescas ciáticas menoresen los agujeros de las paredes laterales de la pelvis

    Completando las paredes están las obturador internopiriforme músculos, que surgen en la pelvis y salen a través del agujero ciático para actuar sobre la articulación de la cadera y

    ¿Cuáles son los huesos de la pelvis?

    ¿Cuáles son las divisiones de la pelvis?

    • Consiste en los huesos pélvicos derecho e izquierdo, el sacro y el cóccix. El sacro se articula superiormente con la vértebra L5 en la articulación lumbosacra.
    • Los huesos pélvicos se articulan posteriormente con el sacro en las articulaciones sacroilíacas y entre sí anteriormente en la sínfisis púbica.
    • el hueso pélvico por encima de esta línea es la pelvis falsa, que es parte del abdomen
    • el hueso pélvico debajo de la línea es la verdadera pelvis, que contiene la cavidad pélvica

    El ilion es la parte superior aplanada en forma de abanico del hueso de la cadera.

    El ala ofthc ilium representa la extensión del abanico y el cuerpo el mango.

    El cuerpo del ilion ayuda a formar el acetábulo.

    La cresta ilíaca del borde del abanico tiene una curva que sigue el contorno del ala entre las espinas ilíacas anterior y posterior superior.

    La parte cóncava interior del hueso ilíaco forma la fosa ilíaca.

    Tiene cuerpo y rama (rama L.). El cuerpo del isquion ayuda a formar el acetábulo y la rama del isquion forma parte del agujero obturador.

    La gran protuberancia posteroinferior del isquion es la tuberosidad isquiática; la pequeña proyección posteromedial puntiaguda cerca de la unión de la rama y el cuerpo es la espina isquiática.

    La concavidad entre la espina ciática y la tuberosidad ciática es la muesca ciática menor. La concavidad más grande, la muesca ciática mayor, es superior a la espina ciática y está formada en parte por el ilion.

    Es la porción expandida de la pelvis ósea por encima del borde pélvico.

    La pelvis mayor (pelvis falsa, pelvis mayor) es la parte de la pelvis:

    • Superior a la entrada pélvica.
    • Delimitado por las alas ilíacas posterolateralmente y la cara anterosuperior de la vértebra S1 posteriormente.
    • Ocupado por vísceras abdominales (p. Ej., El íleon y el colon sigmoide).
    • Es la cavidad de la pelvis debajo del borde pélvico (o apertura superior) y por encima de la salida pélvica (o apertura inferior).
    • Tiene una salida que está cerrada por los músculos coccígeo y elevador del ano y la fascia perineal, que forman el piso de la pelvis.
    • unir el esqueleto axial (el esqueleto del tronco, compuesto por la columna vertebral a este nivel) y el esqueleto apendicular inferior (esqueleto del miembro inferior).
    • articulaciones compuestas fuertes que soportan peso, que consisten en una articulación sinovial anterior (entre las superficies auriculares en forma de oreja del sacro y el ilion, cubiertas con cartílago articular) y una sindesmosis posterior (entre las tuberosidades de los mismos huesos). Las superficies articulares (auriculares) de la articulación sinovial tienen elevaciones y depresiones irregulares pero congruentes que se entrelazan difieren de la mayoría de las articulaciones sinoviales en que se permite una movilidad limitada, una consecuencia de su papel en la transmisión del peso de la mayor parte del cuerpo a los huesos de la cadera.
    • El peso se transfiere del esqueleto axial al ilíaco y luego a los fémures durante la bipedestación y a las tuberosidades isquiáticas durante la sentada. Mientras se mantenga una aposición ajustada entre las superficies articulares, las articulaciones sacroilíacas permanecen estables.
    • Está cubierto por cartílago y soportado por los ligamentos sacroilíacos anterior, posterior e interóseo.

    ligamento sacroilíaco anterior

    ligamentos sacroilíacos interóseos

    ligamentos sacroilíacos posteriores

    • La parte anterior de la cápsula fibrosa de la parte sinovial de la articulación.
    • Yaciendo profundamente entre las tuberosidades del sacro y el ilion y ocupando un área de aproximadamente 10 cm 2, se encuentran las estructuras primarias involucradas en la transferencia del peso de la parte superior del cuerpo desde el esqueleto axial a los dos iliares del esqueleto apendicular.
    • La continuación externa posterior de la misma masa de tejido fibroso.
    • Debido a que las fibras de los ligamentos interóseos y sacroilíacos posteriores corren oblicuamente hacia arriba y hacia afuera desde el sacro, el peso axial que empuja hacia abajo sobre el sacro en realidad jala el hueso ilíaco hacia adentro (medialmente) de modo que comprimen el sacro entre ellos, bloqueando las superficies irregulares pero congruentes. de las articulaciones sacroilíacas juntas. Los ligamentos iliolumbares son ligamentos accesorios a este mecanismo.
    • Inferiormente, los ligamentos sacroilíacos posteriores están unidos por fibras que se extienden desde el margen posterior del ilion (entre las espinas ilíacas posterior superior y posterior inferior) y la base del cóccix para formar el ligamento sacrotuberoso. Este ligamento masivo pasa así desde el ilion posterior y el sacro lateral y el cóccix hasta la tuberosidad isquiática, transformando la escotadura ciática del hueso de la cadera en un gran agujero ciático.
    • El ligamento sacroespinoso, que pasa desde el sacro lateral y el cóccix hasta la espina isquiática, subdivide aún más este agujero en un agujero ciático menor mayor y
    • Es una articulación cartilaginosa entre el sacro y el cóccix, reforzada por los ligamentos sacrococcígeos anterior, posterior y lateral.
    • Los ligamentos sacrococcígeos anterior y posterior son hebras largas que refuerzan la articulación, al igual que los ligamentos longitudinales anterior y posterior para las vértebras superiores.

    Muro y techo posterolateral

    ¿Cuáles son sus constituyentes óseos y musculoligamentosos y descríbalos?

    ¿De dónde surgen los músculos piriformes?

    La pared pélvica posterior consta de una pared ósea y un techo en la línea media (formada por el sacro y el cóccix) y paredes musculoligamentosas posterolaterales, formadas por los ligamentos asociados con las articulaciones sacroilíacas y los músculos piriformes. Los ligamentos incluyen el ligamentos sacroilíacos, sacroespinosos y sacrotuberosos anteriores.

    Los músculos piriformes surgen del sacro superior, lateral a su agujero pélvico. Los músculos pasan lateralmente, dejando la pelvis menor a través del agujero ciático mayor para unirse al borde superior del trocánter mayor del fémur. Estos músculos ocupan gran parte del agujero ciático mayor, formando las paredes posterolaterales de la cavidad pélvica. Inmediatamente profundo (anteromedial) a estos músculos (a menudo incrustados en las fibras carnosas) están los nervios del plexo sacro. Un espacio en el borde inferior del piriforme permite el paso de estructuras neurovasculares entre la pelvis y el miembro inferior (región glútea).

    ¿Cuáles son sus componentes?

    • Formado por el diafragma pélvico en forma de cuenco o embudo, que consta de los músculos coccígeo y elevador del ano y las fascias (L. fasciae) que cubre las caras superior e inferior de estos músculos.
    • El diafragma pélvico separa la cavidad pélvica del perineo dentro de la pelvis menor.
    • El diafragma pélvico se extiende entre las paredes anterior, lateral y posterior de la pelvis menor, dándole la apariencia de una hamaca suspendida de estos accesorios, cerrando gran parte del anillo de la cintura pélvica.

    surgen de las caras laterales del sacro inferior y el cóccix, sus fibras carnosas subyacen a la superficie profunda del ligamento sacroespinoso

    El elevador del ano (una hoja muscular ancha) es la parte más grande e importante del suelo pélvico. Se adhiere a los cuerpos de los huesos púbicos en la parte anterior, a las espinas isquiáticas en la parte posterior y a un engrosamiento en la fascia obturatriz (el arco tendinoso del elevador del ano) entre los dos sitios óseos de cada lado.

    Un espacio anterior entre los bordes mediales de los músculos elevadores del ano de cada lado del hiato urogenital da paso a la uretra y, en las mujeres, a la vagina.

    El elevador del ano forma un piso dinámico para sostener las vísceras abdominopélvicas. Se contrae tónicamente la mayor parte del tiempo para sostener las vísceras abdominopélvicas y ayudar a mantener la continencia urinaria y fecal. Se contrae activamente durante actividades como espiración forzada, tos, estornudos, vómitos y fijación del tronco durante movimientos fuertes de las extremidades superiores (p. Ej., Al levantar objetos pesados), principalmente para aumentar el soporte de las vísceras durante períodos de aumento intrauterino. -presión abdominal (resistiendo fuerzas que la empujarían a través de la salida pélvica), y quizás secundariamente para contribuir al aumento de presión (para ayudar a la expulsión). Penetrado centralmente por el canal anal, el elevador del ano tiene forma de embudo, con el puborrectal en forma de U girando alrededor del pico del embudo, su contracción tónica lo dobla hacia delante.

    El elevador del ano consta de tres partes, designadas de acuerdo con la unión y el curso de su fibra:

    Puborrectal: la parte medial más gruesa y estrecha del elevador del ano, que consta de fibras musculares que son continuas entre las caras posteriores de los cuerpos púbicos derecho e izquierdo. Forma un cabestrillo muscular en forma de U (cabestrillo puborrectal) que pasa por detrás de la unión anorrectal, delimitando el hiato urogenital. Esta parte juega un papel importante en el mantenimiento de la continencia fecal.

    Pubococcígeo: La parte intermedia más ancha pero más delgada del elevador del ano, que surge lateral al puborrectal desde la cara posterior del cuerpo del pubis y el arco tendinoso anterior, pasa posteriormente en un plano casi horizontal, sus fibras laterales se unen al cóccix y su medial las fibras se fusionan con las del músculo contralateral para formar un rafe fibroso o placa tendinosa, parte del cuerpo o ligamento anococcígeo entre el ano y el cóccix (a menudo denominado clínicamente placa elevadora).

    Iliococcígeo: la parte posterolateral del elevador del ano, que surge del arco tendinoso posterior y la espina ciática. Es delgado y, a menudo, poco desarrollado (aponeurótico) y también se mezcla con el cuerpo anococcígeo en la parte posterior.

    Ovarios y trompas uterinas

    Sólo se cubren las superficies superior y superolateral de la víscera pélvica.

    Solo las trompas uterinas (a excepción de sus orificios, que están abiertos) son intraperitoneales y están suspendidas por un mesenterio. Los ovarios, aunque suspendidos en la cavidad peritoneal por un mesenterio, no están cubiertos por un peritoneo brillante, sino que los cubre un epitelio especial relativamente opaco de células cuboideas.

    La bolsa rectouterina mediana se describe a menudo como la extensión más inferior de la cavidad peritoneal en la mujer, pero a menudo sus extensiones laterales a cada lado del recto, las fosas pararrectales, son más profundas.

    • Consta de dos capas de peritoneo, se extiende desde el margen lateral del útero hasta la pared pélvica lateral y sirve para mantener el útero en posición.
    • Contiene el tubo uterino, los vasos uterinos, el ligamento redondo del útero, el ligamento ovárico, el uréter (parte inferior), el plexo nervioso uterovaginal y los vasos linfáticos.
    • No contiene el ovario pero se adhiere al ovario a través del mesovario.
    • Tiene una capa posterior que se curva desde el istmo del útero (el pliegue rectouterino) hasta la pared posterior de la pelvis a lo largo del recto.

    Las capas membranosas parietal y visceral se vuelven continuas donde los órganos penetran el piso pélvico.

    Aquí la fascia parietal se engrosa, formando el arco tendinoso de la fascia pélvica, una banda bilateral continua que va desde el pubis hasta el sacro a lo largo del piso pélvico adyacente a las vísceras.

    La parte anteriormost de este arco tendinoso ( ligamento puboprostático en los hombres ligamento pubovesical en mujeres) conecta la próstata con el pubis en el hombre o el fondo (base) de la vejiga con el pubis en la mujer.

    La parte más posterior de la banda corre como el ligamentos sacrogenitales desde el sacro alrededor del costado del recto para adherirse a la próstata en el hombre oa la vagina en la mujer.

    • Se adhiere al útero por delante y por debajo de la unión de la trompa uterina y representa los restos de la parte inferior del gubernaculum.
    • Corre dentro de las capas del ligamento ancho, contiene fibras musculares lisas y sostiene el fondo del útero hacia adelante, manteniendo el útero en anteversión y anteflexión.
    • Entra en el canal inguinal por el anillo inguinal profundo, emerge del anillo inguinal superficial y se pierde en el tejido subcutáneo del labio mayor.

    Ligamento suspensorio del ovario

    Ligamentos cervicales laterales o transversales (cardinales o de Mackenrodt) del útero

    Es un cordón fibromuscular que se extiende desde el ovario hasta el útero por debajo de la trompa uterina, y corre dentro de las capas del ligamento ancho.

    Es una banda de peritoneo que se extiende hacia arriba desde el ovario hasta la pared pélvica y transmite los vasos ováricos, nervios y linfáticos.

    Son condensaciones fibromusculares de la fascia pélvica desde el cuello uterino y la vagina hasta las paredes pélvicas, se extienden lateralmente por debajo de la base del ligamento ancho y sostienen el útero.

    Ligamentos pubovesicales (femeninos) o puboprostáticos (masculinos)

    Ligamento púbico inferior (púbico arqueado)

    El origen de la arteria obturatriz es variable habitualmente surge cerca del origen de la arteria umbilical, donde es atravesada por el uréter

    los arteria obturatriz recorre anteriormente a lo largo de la pared pélvica y sale de la cavidad pélvica a través del canal obturador. Junto con el nervio obturador, arriba, y la vena obturadora, abajo, ingresa e irriga la región aductora del muslo.

    • más grande en machos que en hembras
    • discurre hacia abajo desde su origen en el tronco anterior y sale de la cavidad pélvica a través del agujero ciático mayor inferior al músculo piriforme. En asociación con el nervio pudendo en su lado medial, el vaso pasa lateralmente a la espina ciática y luego a través del agujero ciático menor para ingresar al perineo. La arteria pudendo interna es la arteria principal del perineo. Entre las estructuras que suministra se encuentran los tejidos eréctiles del clítoris y el pene.

    arteria umbilical

    arteria vesical superior

    arteria vesical inferior

    arteria rectal media

    arteria obturatriz

    arteria pudendo interna

    arteria glútea inferior

    arteria uterina

    Los diversos plexos dentro de la pelvis menor (rectal, vesical, prostático, uterino y vaginal) se unen y son drenados principalmente por el venas iliacas internas, pero algunos de ellos drenan a través la vena rectal superior en la vena mesentérica inferior o a través de las venas sacras laterales en el plexo venoso vertebral interno

    Las venas ilíacas internas se fusionan con las venas ilíacas externas para formar las venas ilíacas comunes, que se unen al nivel de la vértebra L4 o L5 para formar la vena cava inferior. .

    los venas iliolumbares de las fosas ilíacas de la pelvis mayor suelen desembocar en las venas ilíacas comunes.

    La svenas glúteas superiores, las venas acompañantes (L. venae comitantes) de las arterias glúteas superiores de la región glútea, son las afluentes más grandes de las venas ilíacas internas excepto durante el embarazo, cuando las venas uterinas se agrandan.

    Venas testiculares atraviesan la pelvis mayor a medida que pasan del anillo inguinal profundo hacia sus terminaciones abdominales posteriores, pero no suelen drenar las estructuras pélvicas

    vena sacra media

    venas sacras medianas se fusionan para formar una sola vena que se une a la vena ilíaca común izquierda o la unión de las dos venas ilíacas comunes para formar la vena cava inferior
    las venas ováricas siguen el curso de las arterias correspondientes a la izquierda, se unen a la vena renal izquierda y, a la derecha, se unen a la vena cava inferior en el abdomen

    ¿Cuántos ganglios linfáticos están ubicados en la pelvis o adyacentes a ella?

    Ganglios linfáticos ilíacos externos

    Ganglios linfáticos ilíacos internos

    Ganglios linfáticos sacros

    Ganglios linfáticos ilíacos comunes

    • La entrada pélvica en las mujeres es de forma circular en comparación con la entrada pélvica en forma de corazón en los hombres. La forma más circular es causada en parte por el promontorio menos distintivo y las alas más anchas en las mujeres.
    • El ángulo formado por los dos brazos del arco púbico es mayor en las mujeres (80-85 ° C) que en los hombres (50-60 ° C).
    • Las espinas isquiáticas generalmente no se proyectan medialmente hacia la cavidad pélvica en las mujeres como lo hacen en los hombres.

    obturador interno

    Estos contribuyen a las paredes laterales de la cavidad pélvica. Estos músculos se originan en la cavidad pélvica pero se unen periféricamente al fémur.

    • Surge de la superficie interna de la membrana obturatriz.
    • Tiene un tendón que pasa alrededor de la muesca ciática menor para insertarse en la superficie medial del trocánter mayor del fémur.
    • Está inervado por el nervio del obturador.
    • Gira lateralmente el muslo
    • El obturador interno forma una gran parte de la pared anterolateral de la cavidad pélvica.

    De forma triangular y se origina en los puentes de hueso entre los cuatro agujeros sacros anteriores.

    Pasa lateralmente a través del agujero ciático mayor, cruza la cara posterosuperior de la articulación de la cadera y se inserta en el trocánter mayor del fémur por encima de la inserción del músculo obturador interno.

    Este músculo separa el agujero ciático mayor en dos regiones, una por encima del músculo y otra por debajo. Los vasos y los nervios que recorren entre la cavidad pélvica y la región glútea pasan a través de estas dos regiones.

    Aberturas en la pared pélvica

    • el canal obturador
    • el agujero ciático mayor y
    • el foramen ciático menor

    El agujero ciático mayor es una vía importante de comunicación entre la cavidad pélvica y el miembro inferior. Está formado por la muesca ciática mayor en el hueso pélvico, los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, y la columna del isquion.

    El músculo piriforme atraviesa el agujero ciático mayor, dividiéndolo en dos partes:

    • Los vasos y nervios glúteos superiores atraviesan el agujero por encima del piriforme.
    • Pasando a través del foramen por debajo del piriforme se encuentran los nervios y vasos glúteos inferiores, el nervio ciático, el nervio pudendo, los vasos pudendos internos, los nervios cutáneos femorales posteriores y los nervios de los músculos obturador interno y cuadrado femoral.

    Está formado por la escotadura ciática menor del hueso pélvico, la columna isquiática, el ligamento sacroespinoso y el ligamento sacrotuberoso. El tendón del músculo obturador interno atraviesa este agujero para entrar en la región glútea de la extremidad inferior.

    Debido a que el foramen ciático menor está ubicado debajo de la unión del piso pélvico, actúa como una ruta de comunicación entre el perineo y la región glútea. El nervio pudendo y los vasos pudendos internos pasan entre la cavidad pélvica (por encima del suelo pélvico) y el perineo (por debajo del suelo pélvico), saliendo primero de la cavidad pélvica a través del agujero ciático mayor y luego formando un bucle alrededor de la columna isquiática y sacroespinoso. ligamento para pasar a través del agujero ciático menor para entrar en el perineo.

    • arriba, con el colon sigmoide aproximadamente al nivel de la vértebra SIII y
    • abajo, con el canal anal como esta estructura penetra en el suelo pélvico y atraviesa el perineo para terminar como el ano.

    El recto tiene tres curvaturas laterales. las curvaturas superior e inferior a la derecha y la curvatura media a la izquierda.

    La parte inferior del recto se expande para formar la ampolla rectal.

    Finalmente, a diferencia del colon, el recto carece de músculos teniae coli, apéndices omentales y saculaciones (haustras del colon) diferenciados.

    las partes terminales de los uréteres,

    la parte proximal de la uretra

    • En las mujeres, estas bandas fibromusculares se denominan ligamentos pubovesicales. Junto con la membrana perineal y los músculos asociados, los músculos elevadores del ano y los huesos púbicos, estos ligamentos ayudan a sostener la vejiga.
    • En los hombres, las bandas fibromusculares emparejadas se conocen como ligamentos puboprostáticos porque se mezclan con la cápsula fibrosa de la próstata, que rodea el cuello de la vejiga y la parte adyacente de la uretra
    • Se desarrolla a partir de los conductos mesonéfricos y el seno urogenital.
    • La uretra en los hombres se divide en partes preprostáticas, prostáticas, membranosas y esponjosasLa parte preprostática de la uretra mide aproximadamente 1 cm de largo, se extiende desde la base de la vejiga hasta la próstata y está asociada con un manguito circular de fibras musculares lisas (la esfínter uretral interno). La contracción de este esfínter evita el movimiento retrógrado del semen hacia la vejiga durante la eyaculación. La parte prostática de la uretra está rodeada por la próstata. La parte membranosa de la uretra es estrecha y pasa a través de la bolsa perineal profunda. La uretra esponjosa está rodeada de eréctil. tejido (el cuerpo esponjoso) del pene.
    • En las mujeres, la parte superior de la uretra se desarrolla a partir de los conductos mesonéfricos y el extremo inferior se forma a partir del seno urogenital.
    • una sola próstata
    • un par de vesículas seminales y
    • un par de glándulas bulbouretrales.
    • Se desarrolla retroperitonealmente y desciende al escroto retroperitonealmente.
    • Está cubierto por el tunica albuginea , que se encuentra debajo de la capa visceral del tunica vaginalis.
    • Produce espermatozoides y segrega hormonas sexuales.
    • Es irrigada por la arteria testicular de la aorta abdominal y drenada por las venas del plexo pampiniforme.
    • Tiene vasos linfáticos que ascienden con los vasos testiculares y drenan hacia los ganglios lumbares (aórticos). Los vasos linfáticos del escroto drenan hacia los ganglios inguinales superficiales.
    • los conductos eferentes, que forman una masa enroscada agrandada que se asienta en el polo posterior superior del testículo y forma la cabeza del epidídimo
    • los verdadero epidídimo, que es un único conducto en espiral largo en el que todos los conductos eferentes drenan, y que continúa hacia abajo a lo largo del margen posterolateral del testículo como el cuerpo del epidídimo y se agranda para formar el cola del epidídimo en el polo inferior del testículo.
    • Conducto muscular largo que transporta los espermatozoides desde la cola del epidídimo en el escroto hasta el conducto eyaculador en la cavidad pélvica. Asciende en el escroto como un componente del cordón espermático y pasa a través del canal inguinal en la pared abdominal anterior.
    • Entre el uréter y el conducto eyaculatorio, el conducto deferente se expande para formar la ampolla del conducto deferente. El conducto eyaculatorio penetra a través de la glándula prostática para conectarse con la uretra prostática.
    • Están rodeadas por una densa fascia endopélvica y son estructuras glandulares lobuladas que son divertículos del conducto deferente.
    • Acuéstese en posición inferior y lateral a la ampolla del conducto deferente contra el fondo de ojo (base) de la vejiga.
    • Produce el componente alcalino del fluido seminal, que contiene fructosa y colina.
    • Tienen extremos inferiores que se estrechan y forman conductos, que se unen a las ampollas del conducto deferente para formar los conductos eyaculatorios.
    • una estructura accesoria no apareada rodea la uretra en la cavidad pélvica y consiste principalmente en tejido glandular mezclado con músculo liso y tejido fibroso
    • Se encuentra inmediatamente inferior a la vejiga, posterior a la sínfisis púbica y anterior al recto.
    • Tiene cinco lóbulos: el lóbulo anterior (o istmo), que se encuentra frente a la uretra y carece de sustancia glandular el lóbulo medio (mediano) , que se encuentra entre la uretra y los conductos eyaculatorios y es propenso a la hipertrofia benigna que obstruye el orificio uretral interno el lóbulo posterior, que se encuentra detrás de la uretra y debajo de los conductos eyaculatorios, contiene tejido glandular y es propenso a la transformación carcinomatosa y los lóbulos laterales derecho e izquierdo , que se encuentran a ambos lados de la uretra y forman la masa principal de la glándula.
    • Secreta un líquido que produce el olor característico del semen. Este líquido, la secreción de las vesículas seminales y las glándulas bulbouretrales y los espermatozoides constituyen el semen o líquido seminal.
    • Secreta antígeno prostático específico (PSA), prostaglandinas, ácido cítrico y fosfatasa ácida y enzimas proteolíticas.
    • Tiene conductos que desembocan en el seno prostático, un surco a cada lado de la cresta uretral.
    • Recibe el conducto eyaculador, que se abre hacia la uretra en el colículo seminal, justo al lado del utrículo prostático ciego.
    • Las dos glándulas bulbouretrales del tamaño de un guisante (glándulas de Cowper) se encuentran posterolaterales a la parte intermedia de la uretra, en gran parte incrustadas dentro del esfínter uretral externo
    • Los conductos de las glándulas bulbouretrales atraviesan la membrana perineal con la uretra intermedia y se abren a través de diminutas aberturas hacia la parte proximal de la uretra esponjosa en el bulbo del pene.
    • Su secreción mucosa ingresa a la uretra durante la excitación sexual.
    • un ovario en cada lado y
    • un útero, vagina y clítoris en la línea media
    • un par de glándulas accesorias (el glándulas vestibulares mayores)
    • Extienda desde el útero hasta el extremo uterino de los ovarios y conecte la cavidad uterina a la cavidad peritoneal.
    • Cada una se subdivide en cuatro partes: la parte uterina, el istmo, la ampolla (la parte más larga y ancha) y el infundíbulo (la terminación en forma de embudo formada por fimbrias).
    • Transportar los ovocitos fecundados o no fecundados al útero por acción ciliar y contracción muscular, que tarda de 3 a 4 días.
    • Transporte de los espermatozoides en la dirección opuesta (hacia los óvulos). La fecundación tiene lugar dentro del tubo, generalmente en el infundíbulo o ampolla. La fertilización es el proceso que comienza con la penetración del ovocito secundario por parte del esperma y se completa con la fusión de los pronúcleos masculino y femenino.
    • Es el órgano de gestación en el que normalmente se incrusta el ovocito fecundado y el organismo en desarrollo crece hasta su nacimiento.
    • Normalmente está antevertido (es decir, un ángulo de 90 grados en la unión de la vagina y el canal cervical) y anteflexado (es decir, un ángulo de 160 a 170 grados en la unión del cuello uterino y el cuerpo).
    • Es apoyado por eldiafragma pélvico el diafragma urogenital los ligamentos cervicales (cardinales) redondos, anchos, laterales o transversales y los ligamentos pubocervical, sacrocervical y rectouterino.
    • Es irrigada principalmente por la arteria uterina y secundariamente por la arteria ovárica.
    • Tiene una superficie anterior que descansa sobre la superficie posterosuperior de la vejiga.

    Cuerpo:Es la parte principal del útero ubicada por debajo del fondo y por encima del istmo. El uterino

    La cavidad es triangular en la sección coronal y es continua con la luz del tubo uterino y con el orificio interno.

    Istmo:Es la parte estrecha del útero ubicada entre el cuerpo y el cuello del útero. Corresponde al sistema operativo interno

    Cuello uterino:Es la parte inferior estrecha del útero que se proyecta hacia la vagina y se divide en las siguientes regiones:

    • Se extiende entre el vestíbulo y el cuello del útero.
    • Está ubicado en el extremo inferior del canal de parto.
    • Tiene un fondo de saco que forma el hueco entre el cuello uterino y la pared de la vagina.
    • Se abre hacia el vestíbulo y está parcialmente cerrado por un pliegue membranoso en forma de media luna, el himen.
    • Está sostenido por el elevador del ano, los ligamentos transverso cervical, pubocervical y sacrocervical (parte superior), el diafragma urogenital (parte media) y el cuerpo perineal (parte inferior).
    • Recibe sangre de las ramas vaginales de la arteria uterina y de la arteria ilíaca interna.
    • Tiene drenaje linfático en dos direcciones: los linfáticos de los tres cuartos superiores drenan hacia los ganglios ilíacos internos, y los linfáticos del cuarto inferior, debajo del himen, drenan hacia el perineo y, por lo tanto, hacia los ganglios inguinales superficiales.
    • los triángulo urogenital está asociado con las aberturas de los sistemas urinarios y los sistemas reproductivos y funciones para anclar los genitales externos y se encuentra anterior a la línea.
    • los triángulo anal contiene el ano y el esfínter anal externo y se encuentra posterior a la línea

    ¿Cuántas capas tiene?

    La bolsa perineal superficial (compartimento) es un espacio potencial entre la capa membranosa de tejido subcutáneo y la membrana perineal, limitada lateralmente por las ramas isquiopúbicas

    En machos, la bolsa perineal profunda contiene:

    1.Parte intermedia de la uretra, la parte más estrecha de la uretra masculina.


    Bipedalismo y unión lumbosacra

    El bipedalismo requiere cambios anatómicos para que el torso pueda permanecer erguido en equilibrio para la mayoría de las actividades y existe la capacidad de caminar hacia adelante con el paso oscilante que es característicamente humano. Esto requiere que la columna lumbar y cervical se extienda en una configuración lordótica de modo que la carga axial del cuerpo se dirija hacia el suelo en una línea casi recta al estar de pie. La cabeza, específicamente el foramen magnum, está equilibrada verticalmente sobre el plano de las articulaciones de la cadera, en los machos, y el punto de contacto del pie con el suelo. Esto se ha logrado mediante la rotación pélvica (retroversión) para permitir que las caderas y las rodillas se enderezen.

    Los simios antropoides tienen la columna recta y el peso del torso se encuentra anterior al centro de gravedad.La carga se puede llevar más atrás mediante la flexión de las caderas y las rodillas, descrita como "Caderas dobladas / rodillas dobladas" Se requiere (BHBK, marcha) para una postura erguida. Esto genera mayores necesidades de energía y un paso más lento. La simulación de BHBK caminando por humanos aumenta el consumo de energía en un 50%. Esto se debe a que el 80% de la energía se conserva mediante el intercambio de potencial de energía cinética por la subida y bajada del centro de gravedad.
    La configuración espinal erguida ortograda se logró, a través de la selección natural, mediante las curvas lordóticas y cifóticas. (debajo). Vulnerabilidad lumbar ocurre cuando se reduce el ángulo de cuña del disco IV.

    Los orígenes de la vulnerabilidad lumbar dependen de la reducción de estos ángulos.

    Posteriormente se han estudiado ampliamente los ángulos que determinan la lordosis. Observe, en el diagrama de arriba, que la superficie superior de S1 forma parte tanto del ángulo horizontal sacro como del ángulo de cuña de L5 / S1. Por tanto, la inclinación de la pelvis modifica el ángulo L5 / S1. El sentarse erguido afecta la configuración y reduce los ángulos de la cuña.

    Ya mencionado, los orígenes de la vulnerabilidad lumbar muestran que la lordosis se desarrolló en dos niveles de la columna vertebral humana, cervical y lumbar. Ambos niveles espinales son donde los segmentos móviles se encuentran con una masa sólida, el cráneo y la pelvis, y donde ocurre principalmente la patología espinal mecánica y se encuentran diferencias al comparar pacientes con dolor lumbar con pacientes sanos. (Jackson, 1994). Cyriax escribió en 1946 que “las articulaciones de la columna sujetas a trastornos internos son la 4ª, 6ª y 7ª cervical y la 4ª y 5ª lumbar”. Cyriax también reconoció que el acuñamiento lordótico de los discos intervertebrales (IVD) tiene una función importante en la protección de los discos (Harrison DD 1998) y se ve comprometido por algunas posiciones sentadas.

    La Selección Natural desarrolló una postura erguida (ortograda) que resulta en: -

    • Cambios lordóticos en la columna lumbar para evitar caminar con las caderas y rodillas dobladas (BHBK). Ver abajo⟶
    • Un aumento del ángulo de la cuña del disco IV. Esto confiere un grado de protección contra la retropulsión de NP.
    • La rotación de las láminas ilíacas pélvicas para que los músculos pasen de ser extensores a abductores garantizan la estabilidad pélvica.
    • Acortamiento del ilion.
    • Reducción relativa del tamaño del canal del parto.

    Los primeros homínidos, como Homo erectus, tenía un cerebro de 900 cc. y su variante primitiva, de 1.8 MYA, encontrada en el sitio de Dmanisi (Georgia) fue de solo 650-780cc. Estos fueron probablemente los primeros homínidos fuera de África. (Lordkipanidze, 2005). H. sapiens, con un volumen de unos 1300 cc apareció hace unos 130.000 años según la teoría anterior "fuera de África" ​​" (Fotógrafo autónomo, 1970).

    Ratas bípedas y otras

    Los homínidos son las únicas criaturas conocidas que son verdaderamente bípedos y capaces de adoptar nuestro andar oscilante, aparte de las aves posiblemente sin alas, como el avestruz, que evolucionaron a partir de dinosaurios bípedos. La postura erguida ocurre en otros animales, pero generalmente es por períodos cortos y un examen del esqueleto, por ejemplo en el pingüino, muestra una disposición diferente con solo una apariencia análoga de bipedalismo. Interpretando monos japoneses (Macaca fuscata). puede ser entrenado para adoptar una postura erguida que resulte en lordosis lumbar y bipedalismo. Con el tiempo se produce cierta remodelación ósea. Sin embargo, el gasto de energía es mayor que cuando son plantígrados y vuelven a esta postura cuando se retiran de la realización. (Nakatsukas 2004). Slijper, en 1942, dio un relato detallado de los cambios en el esqueleto de una cabra focomélica que había nacido sin patas delanteras. La columna vertebral y la pelvis habían sido remodeladas con cambios sugerentes de los encontrados en animales bípedos.

    Se han mostrado ratas (Cassidy 1968) adoptar una postura y un andar bípedos si les amputan las patas delanteras al nacer. Su capacidad para funcionar es notable. Su postura y locomoción son sorprendentemente similares a las de los humanos y proporcionan el modelo animal más cercano a la condición biomecánica humana en la columna lumbar. La columna lumbar se adapta volviéndose lordótica y se aproxima a la de la columna humana y hay cambios en los músculos que actúan alrededor de la pelvis. Se puede demostrar que hay un aumento de la carga axial en la columna lumbar y una alta proporción de estas ratas desarrollan trastornos de la espalda que, por lo general, casi exclusivamente, solo se encuentran en humanos. Estos incluyen cambios degenerativos, protrusión del disco, degeneración de la articulación facetaria y estenosis espinal.


    Ver el vídeo: Inveder - EspondiloApp - Cresta Iliaca, espina iliaca antero superior (Agosto 2022).