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Consumo de cigarrillos función dosis-respuesta WRT resultados de salud

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Tengo curiosidad por saber cómo cambian los riesgos para la salud (mortalidad, probabilidad de cáncer de por vida, etc.) con el consumo de cigarrillos. Específicamente, tratar el consumo de cigarrillos como una variable continua, en lugar de una binaria para "fumadores" y "no fumadores". Tengo acceso a literatura académica, pero no soy médico ni investigador de salud con doctorado. Este artículo establece en resumen que la relación dosis-respuesta entre los cigarrillos y la incidencia de cáncer de pulmón es lineal. Este sitio web (CDC) establece que los "fumadores" tienen un riesgo 25 veces mayor de cáncer de pulmón.

¿Cómo reconciliar los dos? Este último informa las razones de probabilidades, lo que significa que hicieron una regresión logística, lo que significa que el coeficiente de regresión logística sin procesar fue de 3,2. Si el fumador promedio fuma 20 cigarrillos al día y la relación dosis-respuesta es lineal, entonces el riesgo relativo para alguien que fuma uno al día debería ser exp (0,32) = 1,37. Entonces, alguien que fuma un cigarrillo al día tendría 1,37 veces más probabilidades de contraer cáncer de pulmón que alguien que nunca fumó (en promedio).

¿Es esta una estimación razonable? Ciertamente puedo entender por qué los tipos de salud pública no promoverían este tipo de conclusión, ya que fumar un cigarrillo puede ser una pendiente deslizante para fumar muchos más cigarrillos.


Artículos más relacionados

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  • Del Bono, Emilia & Ermisch, John & Francesconi, Marco, 2008. "Asignaciones de recursos intrafamiliares: un modelo dinámico de peso al nacer", Serie de documentos de trabajo ISER 2008-27, Instituto de Investigaciones Sociales y Económicas.
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Introducción

La aterosclerosis es la causa principal de enfermedad de las arterias coronarias (EAC) y la formación de placa en las arterias coronarias está mediada por partículas oxidativas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y citocinas inflamatorias que residen en el endotelio coronario. [1] La calcificación de la arteria coronaria (CAC) es un marcador sustituto de aterosclerosis y un fuerte predictor de CAD. [2] Existe una correlación positiva e independiente entre el volumen de CAC medido por tomografía computarizada (TC) y el riesgo de CAD. [3] Los datos acumulados han demostrado que la calcificación aórtica torácica (TAC) y la CAC están estrechamente asociadas con eventos cardiovasculares incidentes. [4] Además, se ha demostrado que los depósitos calcificados en la aorta torácica y las regiones anatómicas de las válvulas cardíacas son un fuerte indicador de enfermedad vascular sistémica. [5]

El tabaquismo es una de las principales causas prevenibles de enfermedad cardiovascular (ECV) y contribuye a aproximadamente el 30% de las muertes relacionadas con ECV en todo el mundo. [6] La toxicidad cardiovascular relacionada con el tabaquismo se asocia con inflamación, disfunción endotelial, reducción de la biodisponibilidad del óxido nítrico (NO) y agregación plaquetaria. [7,8] Una relación dosis-respuesta significativa entre el tabaquismo y la aterosclerosis [9,10] y la aterosclerosis coronaria subclínica. [11] se ha informado en estudios anteriores. Además, fumar puede aumentar aún más el riesgo de calcificación del arco aórtico en pacientes con antecedentes éticos chinos. [7] Aunque el riesgo de enfermedad coronaria (CHD) disminuye significativamente después de dejar de fumar, sigue siendo significativamente más alto que el de los no fumadores durante muchos años, lo que sugiere la posibilidad de un daño irreversible mediado por calcificaciones coronarias y aórticas. [12]

El objetivo de este estudio fue examinar la correlación entre el consumo de cigarrillos y la gravedad de la calcificación de la placa en la aorta torácica en fumadores chinos, evaluando la carga de placa con base en la puntuación TAC, el volumen de placa y la densidad de placa medida por tomografía computarizada de detectores múltiples ( TCMD).


Métodos

Diseño y muestra del estudio

Seguimos los métodos de Hahad et al. (dieciséis). En resumen, el GHS es un estudio de cohorte prospectivo de un solo centro basado en la población del medio oeste de Alemania que incluye 15.010 sujetos (de 35 años y # x0201374 años) del examen inicial realizado desde abril de 2007 hasta abril de 2012 en el Centro Médico Universitario de Mainz. Alemania. El objetivo principal del GHS es mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular junto con la identificación de determinantes de enfermedades metabólicas, oftalmológicas, cancerosas, del sistema inmunológico y mentales. Después de obtener el consentimiento informado por escrito, todos los participantes fueron evaluados en una batería de pruebas estandarizadas con un examen completo de parámetros de laboratorio, estilo de vida, psicosociales y ambientales. Todos los procedimientos realizados en este estudio fueron aprobados por el comité de ética de la Junta Estatutaria de Médicos del Estado de Renania-Palatinado [número de referencia 837.020.07 (5555)] y los comisionados locales de seguridad de datos. El fundamento del GHS se ha descrito anteriormente (17).

Determinación de la exposición al humo del cigarrillo

La información sobre el tabaquismo se recopiló mediante una entrevista asistida por computadora, incluido el estado del tabaquismo, paquetes-año de tabaquismo y años desde que dejó de fumar. Según el estado de tabaquismo, los sujetos se clasificaron como nunca, exfumadores o fumadores actuales. El tabaquismo actual se definió como tabaquismo regular o diario (al menos 1 cigarrillo al día, 7 a la semana o 1 paquete al mes) durante al menos los últimos 6 meses. Nunca fumar se definió como no haber fumado nunca a diario o de forma regular y los que dejaron de fumar se definieron como exfumadores. A los fumadores actuales y exfumadores se les preguntó por el año de inicio / abandono del hábito de fumar y el consumo promedio de cigarrillos por día. Para estimar la exposición acumulada al tabaquismo en los fumadores actuales, se calcularon paquetes-año de tabaquismo como el número de cigarrillos fumados por día dividido por 20 (un paquete) y multiplicado por el número de años fumados. El tabaquismo pasivo entre los exfumadores y los que nunca habían fumado se definió como la exposición al humo del cigarrillo en el hogar, el lugar de trabajo y / o en otros lugares (por ejemplo, bares, clubes, restaurantes) durante al menos media hora al día. Se recomendó a los participantes que no fumen durante al menos 6 h antes del examen para evitar los efectos agudos del tabaquismo.

Evaluación de la función endotelial

Se midió la dilatación mediada por flujo (FMD) de la arteria braquial para determinar la función endotelial de la arteria conductora. En condiciones estandarizadas, la fiebre aftosa se midió después de una oclusión de la parte superior del brazo de 5 minutos como porcentaje de aumento del diámetro de la arteria braquial en condiciones de reposo. Se adquirieron imágenes de ultrasonido bidimensionales de alta resolución de la arteria braquial derecha con una máquina de ultrasonido Philips HD11XE CV (Best, Países Bajos) utilizando una sonda de banda ancha de matriz lineal, L12 & # x020135 (38 mm). Los diámetros de las arterias se analizaron fuera de línea con la herramienta de software Brachial Analyzer (versión 5.0, Medical Imaging Applications LLC Iowa City, IA).

Para la tonometría arterial periférica digital, se utilizó el dispositivo Endo-PAT2000 (Itamar Medical, Caesarea, Israel) para estimar la función endotelial de la arteria de resistencia mediante el registro de cambios de volumen pulsátil digital. El índice de hiperemia reactiva (RHI) se calculó como una relación logarítmica entre el reposo y la posoclusión en la amplitud del pulso digital, normalizado al dedo de control izquierdo.

El volumen de la forma de onda del pulso digital se registró electrónicamente midiendo la absorción de luz infrarroja a 940 nm a través de la pulpa del dedo con un dispositivo PulseTrace 2000 (Micro Medical Limited / Carefusion) y la forma de onda del pulso se analizó automáticamente. El transductor de pletismografía, un clip de dedo no invasivo, se colocó en el dedo anular (o cuarto) del sujeto y se registraron 10 pulsos para producir una forma de onda de pulso representativa. Esta forma de onda consta de un pico sistólico temprano y un segundo pico diastólico. El índice de reflexión (IR) se definió como el cociente entre la amplitud del componente de onda directa (sistólica temprana) y de onda reflejada (segundo pico diastólico).

Todas las mediciones se realizaron simultáneamente en un solo examen de acuerdo con los procedimientos operativos estándar por técnicos capacitados con una experiencia de al menos 250 estudios de función vascular antes de la inscripción en el estudio y con una evaluación continua de la calidad. Se evaluó la reproducibilidad de las medidas y proporcionó una buena variabilidad intraclase e interclase para todas las medidas de función endotelial (por ejemplo, para la fiebre aftosa: 0,87 & # x020130,93 y 0,90 & # x020130,93, respectivamente). Se han descrito previamente más detalles y datos de control de calidad sobre la buena reproducibilidad de los diferentes métodos de medición de la función endotelial en el GHS (18, 19).

Medición de factores de riesgo cardiovascular, enfermedades y variables psicosociales

Los participantes se sometieron a entrevistas estandarizadas sobre factores de riesgo cardiovascular, ECV, estilo de vida y variables psicosociales. La ingesta de medicamentos se obtuvo por autoinforme y se recomendó a los participantes que trajeran sus medicamentos actuales. La ECV prevalente se registró por autoinforme o se diagnosticó durante la visita del estudio. Se recogieron datos antropométricos y de sangre en ayunas y se utilizaron métodos de laboratorio de rutina para medir la glucosa en sangre, los lípidos y los factores de riesgo cardiovascular. La información detallada sobre los exámenes clínicos y de laboratorio, así como la definición exacta de las variables incluidas, se informó anteriormente (16, 20, 21).

Análisis estadístico

Las características de la muestra del estudio se presentan según el estado del tabaquismo (es decir, nunca, anterior, actual). Utilizamos un análisis de regresión lineal para determinar la asociación entre el tabaquismo, los paquetes-año de tabaquismo y los años desde que dejó de fumar con los parámetros de la función endotelial. Para dilucidar aún más la asociación entre paquetes-año de tabaquismo, años desde que dejó de fumar y los resultados, las variables de exposición se modelaron como categorías en análisis de regresión lineal y se generaron gráficos de efectos. Se realizaron análisis separados para cada marcador de función endotelial. El modelo básico se ajustó por sexo (hombre o mujer) y edad (continuo), el modelo integral se ajustó aún más por hipertensión arterial (sí o no), diabetes mellitus (sí o no), relación cintura-altura (continuo), dislipidemia (sí o no), antecedentes familiares de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (sí o no), nivel socioeconómico (continuo), consumo de alcohol por encima del límite tolerable (sí o no), depresión (sí o no), actividad física (continua), tabaquismo pasivo (sí o no), tabaquismo antes del examen (sí o no), ECV prevalente (variable compuesta sí o no que comprende enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular y fibrilación auricular), y uso de medicamentos (sí o no para medicamentos para la diabetes, agentes antitrombóticos, antihipertensivos, diuréticos, betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona y agentes modificadores de lípidos). Todas las pruebas fueron de dos caras con un nivel de significancia del 5%. Dado que estos análisis son de naturaleza exploratoria, no hay ajustes de pag-Se realizaron valores para pruebas múltiples. Se utilizó el software R, versión 3.6.0 (http://www.r-project.org/) para realizar los análisis de datos estadísticos.


Ética y difusión

Ética

Esta revisión no requiere la aprobación de un comité de ética, ya que no se recopilarán datos de pacientes a nivel individual.

Implicaciones y difusión

A través de estas revisiones sistemáticas y metanálisis, proporcionaremos las estimaciones más completas y actualizadas sobre la asociación entre el tabaquismo y el riesgo de cáncer específico del sitio. Estas estimaciones se utilizarán para cuantificar la carga de cáncer debido al tabaquismo tanto a nivel individual como de población. Esta información es esencial para orientar las decisiones políticas para controlar el tabaquismo y mejorar la prevención del cáncer.

Dada la relevancia y originalidad de este proyecto, planeamos publicar los resultados de los metanálisis en revistas revisadas por pares, considerando sitios de cáncer únicos o varios aparatos o tratados. Una publicación final proporcionará los resultados resumidos de todos los cánceres. También incluiremos los principales resultados de nuestras revisiones sistemáticas y metanálisis en un sitio web disponible al público. Los lectores tendrán la posibilidad de contactarnos para comunicar posibles carencias o actualizaciones.


Los estudios han demostrado los beneficios para la salud de dejar de fumar cigarrillos. Sin embargo, la literatura sigue sin estar clara sobre la relación entre la reducción del tabaquismo y los riesgos para la salud. Esta revisión y metanálisis exhaustivos actualiza las revisiones anteriores con las estimaciones más recientes.

Realizamos una revisión sistemática y un metanálisis que evaluaba la asociación entre la reducción del tabaquismo y algunos riesgos para la salud en estudios observacionales. Definimos las siguientes categorías de tabaquismo: fumadores empedernidos fumaban ≥15-20 cigarrillos por día (CPD), fumadores moderados fumaban 10-19 CPD y fumadores leves fumaban & lt10 CPD. Los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon mediante modelos de efectos aleatorios.

Identificamos 19 estudios, incluidos cuatro estudios de casos y controles y 15 estudios de cohortes. En comparación con los fumadores empedernidos, encontramos una disminución del riesgo de cáncer de pulmón para aquellos que redujeron la CPD en más del 50% (RR = 0,72, IC del 95%: 0,52, 0,91), de intenso a moderado (RR = 0,66, IC del 95%: 0,46 , 0,85) y de pesado a ligero (RR = 0,60, IC del 95%: 0,49, 0,72). También encontramos un menor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) para aquellos que redujeron el tabaquismo de fuerte a leve (RR = 0,78, IC del 95%: 0,67, 0,89), pero no para aquellos que redujeron en más del 50% y redujeron el tabaquismo de fuerte a moderado . No encontramos ninguna diferencia significativa en la mortalidad por todas las causas, los riesgos de todos los cánceres y el riesgo de cáncer relacionado con el tabaquismo o el tabaco entre los que redujeron.

Una reducción sustancial del tabaquismo puede disminuir el riesgo de cáncer de pulmón, pero los resultados sobre el riesgo de ECV (enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular combinados) fueron mixtos. Las relaciones entre la reducción del tabaquismo y otros criterios de valoración examinados no fueron significativas.

Este metanálisis ayuda a aclarar nuestra comprensión de varios niveles de reducción del tabaquismo en algunos riesgos para la salud. Si bien la reducción del tabaquismo puede disminuir los riesgos de cáncer de pulmón, las relaciones entre la reducción del tabaquismo y otros criterios de valoración, incluida la mortalidad por todas las causas y las enfermedades cardiovasculares, siguen sin estar claras. Aunque la reducción del tabaquismo puede disminuir los riesgos de cáncer de pulmón, la magnitud del riesgo de cáncer de pulmón sigue siendo alta. Entre los fumadores, la cesación completa sigue siendo el enfoque más eficaz para la prevención del cáncer y las enfermedades cardiovasculares.


Efectos sobre la salud del tabaquismo ligero e intermitente

Del Centro de Investigación y Educación para el Control del Tabaco (RES, PML, SAG) y el Departamento de Medicina, Divisiones de Medicina Pulmonar y de Cuidados Intensivos (RES), Medicina Interna General (PML) y Cardiología (SAG) de la Universidad de California, San Francisco.

Del Centro de Investigación y Educación para el Control del Tabaco (RES, PML, SAG) y el Departamento de Medicina, Divisiones de Medicina Pulmonar y de Cuidados Intensivos (RES), Medicina Interna General (PML) y Cardiología (SAG) de la Universidad de California, San Francisco.

Del Centro de Investigación y Educación para el Control del Tabaco (RES, PML, SAG) y el Departamento de Medicina, Divisiones de Medicina Pulmonar y de Cuidados Intensivos (RES), Medicina Interna General (PML) y Cardiología (SAG) de la Universidad de California, San Francisco.

Las directrices de salud pública actuales sobre la identificación y el tratamiento de los fumadores y la información sobre los riesgos para la salud asociados con el tabaco se basan en estudios que se centran en los consumidores adultos de cigarrillos a diario. Sin embargo, el tabaquismo diario está disminuyendo y el tabaquismo ligero e intermitente está aumentando. 2,3 El tabaquismo leve e intermitente se encuentra con frecuencia entre los jóvenes, las personas educadas, las mujeres 4,5 y las poblaciones minoritarias (hispanos / latinos, negros, indios americanos, nativos de Alaska, estadounidenses de origen asiático e isleños del Pacífico 6–9). Los fumadores leves e intermitentes representan un serio desafío para los profesionales de la salud porque tienden a no considerarse "fumadores" y, en consecuencia, están subidentificados. 10-13 Esta propensión a no etiquetarse a sí mismo como fumador refuerza la creencia de que el tabaquismo ligero e intermitente no conlleva riesgos importantes para la salud.

No hay consenso sobre cómo definir mejor el término "tabaquismo ligero". 7,12,14 Los fumadores leves se han clasificado como fumadores & lt1 paquete por día, & lt15 cigarrillos por día, & lt10 cigarrillos por día y 1 a 39 cigarrillos por semana. 9,14 Hay varios subgrupos de fumadores leves: tabaquismo diario de baja tasa (& lt5 cigarrillos por día), 15 tabaquismo muy ligero (& lt6 cigarrillos por día), 14,16 y "astilladores" que fuman constantemente ≤5 cigarrillos por día en los días en que fuman. 17 En el pasado, el tabaquismo leve se consideraba una práctica transitoria entre los exfumadores más empedernidos o entre los consumidores de tabaco que intentaban dejar de fumar. 4,5,18 Sin embargo, una nueva investigación muestra que algunos fumadores ligeros mantienen este patrón de consumo de forma indefinida. 11,12,19

Al igual que el tabaquismo leve, el tabaquismo intermitente es un término amplio que comprende una variedad de patrones de consumo de tabaco, pero generalmente se define como fumar de forma no diaria. 4–6,8,12,14,20–22 El tabaquismo social es otro ejemplo de tabaquismo intermitente, que se caracteriza por limitar el tabaquismo a contextos sociales, como fiestas, bares o discotecas. 11,12 (Los fumadores sociales, a diferencia de otros tipos de fumadores intermitentes, es posible que nunca fumen solos. 11,23) Al igual que con el tabaquismo leve, el tabaquismo intermitente es común entre las poblaciones minoritarias. 4,5,8 Los fumadores negros tienen casi el doble de probabilidades de fumar de manera intermitente (razón de probabilidades, 1.82 intervalo de confianza del 95% [IC], 1.59 a 2.07), y los fumadores hispanos / latinos tienen 3 veces más probabilidades de fumar de manera intermitente (razón de probabilidades, 3,2 IC del 95%, 2,75 a 3,74) que los blancos no hispanos. 6 Entre los adultos jóvenes, el tabaquismo intermitente se combina con frecuencia con el consumo excesivo de alcohol, en particular el consumo excesivo de alcohol, en los campus universitarios de EE. UU. 24,25

El número de fumadores adultos jóvenes (de 18 a 29 años) que consumen & lt5 cigarrillos por día ha aumentado del 4,7% en 1992 al 6,0% en 2002. 3 Según la Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud de 2002, más de un tercio de todos los fumadores adultos informan que fuman menos de una vez al día. 26 Los datos de la Encuesta de vigilancia de factores de riesgo conductual de 2007 indican que el 26% de los fumadores adultos eran fumadores no diarios. 2 Es probable que las estimaciones de prevalencia del tabaquismo leve e intermitente estén subestimadas porque la mayoría de las encuestas se basan en medidas de autoinforme y los fumadores no diarios tienden a auto-clasificarse como no fumadores. 10-13 Este importante cambio en la composición de la población fumadora de EE. UU. Se ha desarrollado en parte debido a las políticas de control del tabaco, incluidas las restricciones de fumar en el hogar y el lugar de trabajo, junto con la progresiva desnormalización del tabaquismo por parte de la sociedad. 3,12,13

A medida que los patrones de tabaquismo continúen cambiando, habrá un cambio en la población fumadora de EE. UU. De los consumidores de tabaco adictos diarios que fuman por los claros beneficios fisiológicos y psicológicos de la nicotina a los fumadores ocasionales o de bajo nivel que pueden no experimentar el mismo grado de dependencia de la nicotina. 12 Comprender los efectos en la salud del tabaquismo ligero e intermitente es importante para los profesionales de la salud, quienes tienen cada vez más probabilidades de encontrar este tipo de consumo de tabaco en la práctica. Aunque la literatura disponible no es extensa, indica que el tabaquismo ligero e intermitente presenta riesgos sustanciales, los resultados adversos para la salud son paralelos a los peligros observados entre el tabaquismo diario, en particular para las enfermedades cardiovasculares.

Métodos

Usamos métodos estándar para identificar sistemáticamente estudios sobre los resultados de salud asociados con el tabaquismo ligero e intermitente. De julio de 2008 a julio de 2009, hicimos una búsqueda en PubMed utilizando los términos fumar ligero, tabaquismo intermitente, fumar ocasionalmente, fumar social, y no fumar diariamente para localizar estudios sobre los efectos asociados en la salud. Los criterios de inclusión fueron estudios de lo siguiente: (1) seres humanos adultos (de 18 años de edad o más, sin ningún límite superior de edad especificado) (2) fumadores que no se consideraron en una fase experimental de su tabaquismo y (3) resultados de salud entre fumadores leves o intermitentes (no diarios) publicados en inglés (se excluyeron 10 estudios que no estaban en inglés). Se excluyeron los estudios de adolescentes (de 18 años o menos) porque su tabaquismo ligero e intermitente a menudo representa una fase experimental del consumo de tabaco en lugar de un consumo crónico estable de bajo nivel. Los estudios no se limitaron a las poblaciones de EE. UU. Los resultados de salud en fumadores leves e intermitentes se compararon con los resultados observados entre fumadores diarios y no fumadores. Todos los fumadores leves e intermitentes se autoidentificaron. Además de los estudios identificados con PubMed, examinamos los datos sobre la relación dosis-respuesta entre el tabaquismo activo y la enfermedad comenzando con los estudios resumidos en el informe del Cirujano General de EE. UU. De 2004 sobre las consecuencias para la salud del tabaquismo 27 para identificar los efectos en la salud asociados con fumar ≤10 cigarrillos por día. Revisamos bibliografías de estudios localizados por estos procedimientos para identificar artículos adicionales, obteniendo un total de 805 citas. Después de la selección de los títulos, se revisaron los resúmenes para determinar la elegibilidad para la revisión del texto completo. Cuarenta y cinco estudios cumplieron los criterios para su inclusión en esta revisión.

Resultados

Enfermedad cardiovascular

El tabaquismo leve e intermitente conlleva casi el mismo riesgo de enfermedad cardiovascular que el tabaquismo diario. 28,29 La relación dosis-respuesta entre la exposición al tabaco y la mortalidad cardiovascular es muy no lineal. 29 Un análisis de la relación dosis-respuesta basado en datos combinados de tabaquismo pasivo, material particulado de la contaminación del aire y tabaquismo activo ligero y pesado indica que los niveles bajos de exposición al tabaco como se observa en el tabaquismo ligero (4 a 7 cigarrillos por día) ≈70% del efecto del tabaquismo intenso (≥23 cigarrillos por día). 29 Además, el riesgo de cardiopatía isquémica en hombres y mujeres de 35 a 39 años que fuman de forma leve y que fuman de 1 a 4 cigarrillos al día es casi 3 veces mayor que el de un no fumador (tabla). 28,30–41 Las mujeres adultas que fuman entre 3 y 5 cigarrillos por día tienen un riesgo relativo de 2,14 de infarto de miocardio en comparación con las no fumadoras. 42 Los hombres adultos que consumen de 6 a 9 cigarrillos al día también tienen un riesgo relativo de 2,10 de infarto de miocardio en comparación con los no fumadores. 42 Entre los hombres de 47 a 55 años que fuman de 1 a 4 cigarrillos por día, la prevalencia de un evento cardíaco mayor durante un período de 12 años es del 11% en comparación con el 3,7% en los hombres no fumadores. 43 El riesgo de muerte por aneurisma aórtico es casi 3 veces mayor en fumadores leves que en hombres y mujeres no fumadores. 27 En general, el tabaquismo ocasional entre los hombres se asocia con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular (riesgo relativo, 1,5 IC del 95%, 1,0 a 2,3) en comparación con los hombres no fumadores. 31

Mesa. Efectos sobre la salud del tabaquismo ligero e intermitente

Cáncer de pulmón y otros cánceres

En los Estados Unidos, el cáncer de pulmón causa 1 de cada 3 muertes por cáncer en los hombres (31%) y ≈1 de cada 4 muertes por cáncer entre las mujeres (27%). 44 Existe una relación dosis-respuesta para el tabaquismo y el cáncer de pulmón, sin evidencia de un umbral. 27 Para los fumadores diarios (& gt20 cigarrillos por día), el riesgo de morir de cáncer de pulmón es & gt23 veces mayor en los hombres y ≈13 veces mayor en las mujeres que en los no fumadores. 1 Los riesgos para los fumadores leves, aunque menores, siguen siendo sustanciales. Las mujeres entre las edades de 35 y 49 años que fuman de 1 a 4 cigarrillos por día tienen 5 veces más riesgo de desarrollar cáncer de pulmón (riesgo relativo, 5.0 IC del 95%, 1.8 a 14.0) y los hombres tienen 3 veces más riesgo (riesgo relativo, 2,8 (IC del 95%, 0,9 a 8,3) como no fumadores. 28

El riesgo de niveles bajos de tabaquismo es mayor entre ciertas poblaciones étnicas y raciales. Los negros y los hawaianos nativos que fuman ≤10 y entre 11 y 20 cigarrillos por día son más susceptibles al cáncer de pulmón que los blancos, los estadounidenses de origen japonés y los latinos que fuman la misma cantidad de tabaco. 45 Cuando se ajusta por sexo y duración del tabaquismo, el riesgo relativo de desarrollar cáncer de pulmón entre los negros y los nativos de Hawai es casi el doble que el de los blancos a pesar de consumir la misma cantidad de cigarrillos. 45 De acuerdo con estos datos, se ha encontrado que la incidencia de cáncer de pulmón es sustancialmente más alta entre los negros, los nativos de Hawai y otros habitantes de las islas del Pacífico en comparación con los blancos en los Estados Unidos. 46

El tabaquismo leve también aumenta el riesgo de cáncer gastrointestinal (esófago, estómago, páncreas) (tabla). 32–34

Otras enfermedades

El tabaquismo leve se asocia con infecciones del tracto respiratorio inferior, que incluyen una duración prolongada de los síntomas respiratorios (particularmente tos), 35 cataratas, 40 compromiso de la salud reproductiva, 36 un mayor riesgo de embarazo ectópico 38, así como placenta previa, 37 y densidad mineral ósea deficiente. , dando lugar a frecuentes fracturas de tobillo en mujeres mayores 39 (tabla).

Los fumadores leves informan una menor calidad de vida relacionada con la salud que los no fumadores en las 8 dimensiones del cuestionario de estado de salud SF-36 (funcionamiento físico, roles físicos, dolor corporal, salud general, vitalidad, funcionamiento social, roles emocionales y salud mental). 47 Específicamente, los puntajes estandarizados para fumadores leves en el SF-36 oscilaron entre el percentil 43 y el 50 cuando se evaluaron la salud general, el funcionamiento físico, el funcionamiento social y la vitalidad, mientras que los puntajes estandarizados para las mismas variables entre los que nunca habían fumado estuvieron consistentemente por encima del Percentil 50. 47

El tabaquismo leve también se ha asociado con el desarrollo de discapacidad física después de una lesión o trastorno musculoesquelético. 41 En particular, los fumadores leves adultos jóvenes (& lt1 paquete por día) tienen un gran riesgo de discapacidad física después de una lesión de menisco en comparación con los no fumadores (riesgo relativo, 1,44 IC del 95%, 1,07 a 1,94) estos resultados son paralelos a los riesgos observados entre los fumadores empedernidos (riesgo relativo, 1,49 IC del 95%, 1,06 a 2,11). 41 Los meniscos son especialmente vulnerables porque tienen un suministro de sangre limitado que puede verse fácilmente comprometido por los efectos fisiológicos del tabaquismo: vasoconstricción arterial, hipoxia celular, revascularización retardada, desmineralización del hueso e inmunosupresión, que son factores que pueden dificultar la cicatrización después de un traumatismo. . 41

El tabaquismo leve tiene un impacto en la fragilidad y la supervivencia de los adultos mayores. Entre los adultos ≥65 años, el tabaquismo leve conduce a peores resultados en la población anciana, medido por un índice de fragilidad, una variable que se creó para evaluar 40 déficits de salud autoinformados (excluyendo los síntomas que podrían estar directamente relacionados con el tabaquismo). En general, los fumadores leves entre las edades de 66 y 75 años tenían un índice de fragilidad a medio camino entre los fumadores más intensos y los que nunca habían fumado. Los índices de fragilidad más altos se correlacionaron con tasas de mortalidad más altas que persistieron hasta la edad avanzada entre todos los fumadores. 48

Mortalidad por cualquier causa

The risk of all-cause mortality in intermittent male smokers is significantly increased (odds ratio, 1.6 95% CI 1.3 to 2.1) compared with nonsmoking men. 31 Among women, light smoking resulted in a 4- to 6-year median loss of life compared with nonsmoking women. 49 Consistent with these results, a recent study of low-rate daily smokers (1 to 4 cigarettes per day) found a relative risk for all-cause mortality of 1.6 (95% CI, 1.3 to 1.9) in men and a relative risk of 1.5 (95% CI, 1.2 to 1.8) in women.

Discusión

The available literature primarily consists of prospective studies (Table), which are the strongest form of evidence to support a causal association between disease and exposure. The data from these studies indicate that there are substantial risks associated with these patterns of tobacco use that warrant immediate clinical attention. To improve our understanding of the risks associated with light and intermittent smoking, more large-scale cohort studies explicitly comparing heavy smokers, light smokers, intermittent smokers, and nonsmokers are needed to better identify outcomes among these patterns of tobacco use. The published cohort studies lack a specific focus on intermittent smoking and tend to underrepresent minority populations, in which this type of tobacco use is most prevalent. The long-term risks of light and intermittent tobacco use for important medical conditions such as obstructive lung disease, cerebrovascular disease, peripheral vascular disease, and breast cancer have not been discussed in this review because of the lack of available evidence. In addition to specific disease outcomes, research is needed to examine whether chronic low-level or occasional tobacco use causes a poorer quality of life or leads to a greater frequency of health-related symptoms.

The risks associated with passive smoking 50,51 also support the conclusion that clinically important risks are associated with light and intermittent smoking. Although there are differences in the composition of secondhand and mainstream cigarette smoke, 50,51 with doses that passive smokers receive being much lower than those of active smokers, the health risks associated with secondhand smoke are substantial and well documented. Passive smoking has effects on many biological mediators of cardiovascular disease that are nearly as large as those associated with active smoking, including changes in platelet activation and endothelial cell dysfunction, factors that are recognized as key mediators of cardiovascular disease. 52 Passive smoking causes cardiovascular disease, lung cancer, head and neck cancers, obstructive lung disease (chronic obstructive pulmonary disease, asthma), vascular disease, lower respiratory tract infections, 50,51 and breast cancer in younger women. 51

Few studies have examined the role of nicotine dependence among light and intermittent smokers. Although some data indicate that these groups can abstain from tobacco use for days and even weeks without exhibiting signs of withdrawal, 53 other studies suggest that intermittent tobacco users, despite their low level of exposure, may experience sudden urges to smoke and difficulties with achieving cessation as a result of a physiological addiction. 54 For example, a study of very light (1 to 3 cigarettes per day) adolescent smokers found no active signs of nicotine withdrawal, as measured by changes in heart rate and neuropsychological testing, after 24 hours of abstinence. 53 The authors of another study examining the effect of intermittent, low-dose exposure to nicotine on the brain suggest that this type of tobacco use may trigger upregulation of nicotinic acetylcholine receptors, resulting in a heightened physiological response to an occasional cigarette. 54 The authors argue that intermittent smokers are just as vulnerable to nicotine dependence as daily smokers. Additional research is needed to address whether nicotine addiction occurs among light and intermittent smokers.

Part of the responsibility in helping patients to become tobacco free rests in having established therapies to assist patients in quitting. Currently, public health guidelines 1 do not provide formal recommendations for the treatment of light and intermittent smoking, other than informing clinicians that they should advise their patients to stop. It is unclear whether pharmacotherapy has a role in the treatment of light and intermittent smoking because these tobacco users are not typically enrolled in clinical trials, and questions remain regarding their level of nicotine addiction. Clinicians need to understand better what treatment options are effective to help these patients to quit.

Limitaciones

The available literature on the health effects of light and intermittent smoking is limited for example, the risks of developing obstructive lung disease, asthma, and cerebrovascular disease have not been studied in this population. There are no published data on the health effects of intermittent smoking in pregnant women. In addition, there are no standard definitions of light smoking, which has led to variability in the level of smoking considered “light” in different studies (Table).

Conclusiones

There is a widespread belief, based in part on truth (ie, the dose-response relationship between smoking intensity and some diseases, including cancer) and in part on successful tobacco industry marketing to “health-conscious smokers,” 11,55,56 that light and intermittent smoking are safer than heavier smoking. The fact remains, however, that even stable light smoking carries substantial health risks. Although a reduction in cigarette consumption can be an intermediate stage before a total stop and may increase the motivation of daily, heavier smokers without intention to quit to achieve eventual cessation, 57,58 chronic light and intermittent smoking should not be presented to patients as a healthy long-term choice. Complete cessation is 1 of the most cost-effective interventions and provides a benefit nearly as large as, if not greater than, other widely used forms of treatment for the secondary prevention of cardiovascular disease. 59 Cessation is the only known primary therapy that can significantly reduce the risk of cancer 60 and obstructive lung disease. 61

Light and intermittent smokers often go undetected because many of them do not view themselves as smokers and will deny their habit when asked by family, friends, and healthcare providers. 11,12 Clinical screening for light and intermittent smoking should be improved. Specifically, questions that rely on self-labeling such as “Are you a smoker?” should be abandoned in favor of questions that focus on smoking behavior such as “Do you use any tobacco products on a daily, weekly, or social basis?”

Although this question has not been the subject of a formal clinical trial, it is more specific and recognizes behavioral triggers that are not normally assessed with the existing screening tools. Consequently, healthcare providers may capture many tobacco users who otherwise may not consider themselves smokers. Relying only on the current healthcare screening question of “Are you a smoker?” runs the risk of missing light and intermittent consumers who do not consider themselves tobacco users. Furthermore, biochemical markers, such as cotinine, may also serve as screening tools to supplement a patient’s smoking history and to help healthcare providers to identify not only light smokers but also heavier smokers and passive smokers. Once identified, clinicians should work aggressively to encourage these patients to quit smoking completely.

Recursos de fondos

This research was supported by the Flight Attendant Medical Research Institute and the National Cancer Institute grant CA-113710. The funding agencies played no role in the selection of the research topic or preparation of the manuscript.


Discusión

We have shown that a large proportion of the risk of coronary heart disease and stroke comes from smoking only a few cigarettes. This has important consequences for smokers who believe that light smoking carries little or no harm. Our estimates for people who smoke one or five cigarettes per day represent light smoking, given that the daily habits of such smokers typically vary between one and five cigarettes per day. We have also indicated that the relative risk for smoking either one or five cigarettes per day seemed to be higher among women than men. Smoking one cigarette per day carries around 40-50% of the excess risk for developing coronary heart disease and stroke of smoking 20 cigarettes per day, and smoking five cigarettes per day has around 55-65% of the excess risk (particularly when we focused on studies that reported relative risks adjusted for multiple confounders).

The high relative risk associated with low smoking levels is seen clearly in individual cohort studies (supplementary table B). For example, in one study (42 722 people), the relative risk for coronary heart disease among men was 2.74 (one to four cigarettes per day), representing 63% of the excess relative risk for smoking 20-24 cigarettes per day (relative risk 3.75).17 This contrasts with the effects observed for lung cancer in the same study, with relative risks of 2.79 versus 31.69,17 representing 6% of the excess relative risk, consistent with a linear relation between cigarette consumption and risk—that is, 5% of the consumption associated with about 5% of the excess risk, which has also been shown in other large studies.1055 A recent study (290 215 US adults) showed that consistent light smoking throughout a lifetime also has a large excess risk for cardiovascular disease mortality: hazard ratio 2.78 for smoking less than one cigarette per day and 1.50 for one to 10 cigarettes per day, compared with 2.77 and 3.16 for smoking 21-30 and more than 30 cigarettes per day, respectively.80

We have also confirmed that low cigarette consumption is associated with a high risk of stroke. This evidence is further supported by studies of second-hand smoke in never smokers,81828384 in the same way as for coronary heart disease.1283 In a meta-analysis of seven studies of never-smokers,82 the relative risks for developing stroke associated with second-hand smoke, compared with unexposed never smokers, were 1.35 (95% confidence interval 1.22 to 1.50) in all participants, 1.40 (1.09 to 1.81) among men, and 1.43 (1.28 to 1.61) among women, consistent with our results for actively smoking one cigarette per day.

Potential confounding is worth considering. Different studies adjusted for different factors, but always for at least age and sex (when men and women were analysed together), which are two important confounders for cardiovascular disease. However, heavy smokers tend to have more adverse cardiovascular risk factors than light smokers (such as higher body mass index and central adiposity and poorer diet).858687 Therefore, light smokers should have characteristics that are more protective against cardiovascular disease, compared with heavier smokers. Adjusting for these other risk factors should attenuate differences in cardiovascular disease risk between light and heavy smokers, not dilute them, such that when these factors are allowed for the estimates of excess risk for one or five cigarettes per day, in relation to 20, should be even larger than when based on all studies together. This is what we found when focusing only on studies that had adjusted for multiple confounding factors (table 2).

The relative risks for coronary heart disease and stroke in our analyses are in line with that for all current smokers reported by Thun et al 2013 using several cohort studies,62 and they also suggest that the association between smoking and these disorders has got stronger over time. For coronary heart disease, an earlier estimate of relative risk was 1.78 among men compared with 2.50 in more recent cohort studies, with similar figures for women (2.0 previously and now 2.86). However, some of this effect could be due to decreasing exposure to second-hand smoke in the reference group (never smokers) after the introduction of smoke-free legislation. If the effect is becoming stronger, the relative risk for light smokers could now be even higher than we report, with a potentially greater percentage of excess risk in relation to heavier smokers. Although we had only summary data (hence limited ability to show trends reliably), we saw some suggestion of a positive trend between the size of the relative risk for smoking one cigarette per day and the last calendar year of follow-up for each study: Spearman’s correlation 0.51 (P=0.008) for men and 0.21 (P=0.42) for women when we used studies of coronary heart disease, and 0.23 (P=0.39) and 0.56 (P=0.11) among men and women for studies of stroke.

Owing to the large effect of tobacco smoke at low doses, exposure to second-hand smoke in the reference group (never smokers) might lead to underestimation of the relative risk for one and 20 cigarettes per day and consequently dilute the percentage effect of one compared with 20 cigarettes per day. The extent of this depends on the degree of contamination (particularly for women who have never smoked, who might be more likely to be exposed to second-hand smoke from their husbands in earlier studies than men who never smoked) and the reliability of measuring exposure to second-hand smoke. Many of the studies started before smoke-free laws were implemented. Only one study adjusted for second-hand smoke,32 and the reported relative risks for coronary heart disease associated with one versus 20 cigarettes per day were 1.45 versus 1.82 in men and 2.03 versus 2.63 in women, in line with those from the meta-analyses.

Strengths of study

Strengths of our analyses include that we combined data from 55 cohort study reports (which together contained 141 separate cohort studies), many of which were large. For example, the studies of coronary heart disease in men were together based on approximately 3.07 million participants, including more than 75 000 cases of coronary heart disease for stroke, the total was approximately 3.53 million men, including at least 73 000 cases. Similarly, for women, the combined studies contained around 2.56 million participants, including at least 36 000 cases of coronary heart disease, with corresponding numbers of 3.78 million and 62 000 cases in studies of stroke. The meta-analyses should therefore provide sufficiently reliable estimates of relative risks associated with low and high cigarette consumption. By using only prospective cohort studies, in which smoking consumption is recorded before development of cardiovascular disease, we avoid biases associated with retrospective designs, such as case-control studies. We report results separately for three disease groups (coronary heart disease, stroke, and cardiovascular disease), each according to sex and age. We also did three types of statistical analyses. Importantly, results showed consistency between men and women, between the disease groups, and between the different forms of analysis.

Limitations of study

Our analyses also had some limitations. Firstly, we did not have individual level data for study participants (many studies are old). A few datasets of cardiovascular disease and smoking are publicly available, but our aim was to be comprehensive and not restrict ourselves to having only a few studies. Furthermore, cigarette consumption is often recorded in categories (such as one to five and six to 10 cigarettes per day), not a specific number, so the ability to do regression modelling using whole numbers of cigarettes (rather than categories) is limited. Also, smokers are not expected to consume the same number of cigarettes each day, so using categories probably better reflects their intake. Having raw data would allow more sophisticated models between risk and consumption to be examined (with increased power for these analyses), compared with using a log-linear regression of summary data (based on only several smoking categories). However, our aim was to get sufficiently good approximate estimates of the excess risks in relation to the primary comparison: between the lowest and about 20 cigarettes per day group, rather than describe the whole dose-response range. As such, our estimates are supported by two sources of evidence (several individual studies and a potentially more sensitive dose-response model from a large study). The first source comprises the effects reported in individual studies (supplementary table B), showing a consistently high observed relative risk of coronary heart disease/stroke at the lowest cigarette consumption, relative to the highest consumption group, without using a fitted model,1729333950535557637172 which are in line with our modelled estimates. The second source comprises the results from one of the largest studies (Cancer Prevention Study II),10 in which the authors fitted a non-linear model between a measure of tobacco smoke (particular matter: PM2.5) and the relative risk for cardiovascular disease, using their raw data. The model was: relative risk=1+(0.2685×PM2.5 dose 0.2730 ). An inhaled PM2.5 dose of about 12 mg corresponds to about one cigarette per day, which produces a relative risk of 1.53 (both sexes combined), reassuringly in between our estimate of 1.48 for men and 1.57 for women (coronary heart disease) using our simpler log-linear model (and close to 1.63 for cardiovascular disease and both sexes combined). The relative risk estimate for 20 cigarettes per day from the more sophisticated model is 2.20, so one cigarette per day represents 44% of the excess relative risk ((1.53−1)/(2.20−1)), close to our estimate of 50% (cardiovascular disease both sexes table 1). Furthermore, the Cancer Prevention Study II showed that there was no low threshold associated with a safe level of smoking in relation to cardiovascular disease risk, for which even an inhaled PM2.5 dose of 1 mg (one twelfth of a cigarette per day) has an expected relative risk of 1.25.10

Secondly, methods are available for estimating dose-response associations for meta-analyses that take into account that relative risk estimates across smoking categories are expected to be correlated within a study because they use the same reference group (never smokers in our case). One such method requires frequency counts in each exposure group and assumes that adjusted relative risks are similar to unadjusted ones.88 However, frequency data were not reported for many studies, and it is essential to use age adjusted relative risks because age is an important confounder for cardiovascular disease and ideally other known confounders should also be accounted for. One main consequence of using methods such as this is that they produce wider 95% confidence intervals, which is unlikely to change our conclusions.

Thirdly, we used number of cigarettes per day, which is the most commonly reported measure, including in high profile studies.55 Although duration of smoking is also important when considering risk, it is highly correlated with age, which itself is a risk factor, so separating their effects can be difficult89 however, large studies tend to show a relation between duration and risk.89 Because light smoking seems to have dramatic effects on cardiovascular disease, shorter duration might also be associated with a higher than expected risk. This was confirmed in three cohort studies that reported duration,385090 and Pope et al 2011 concluded that the steep association with cigarettes per day did not materially change when duration was allowed for in the Cancer Prevention Study II study.10 In another study,50 the relative risk for less than 10 years’ smoking duration was 1.73, compared with 2.51 for 30-40 years’ duration, representing 48% of the excess relative risk (and these relative risks had been adjusted for number of cigarettes smoked per day). Similarly, the relative risk for smoking one to five cigarettes per day was 1.88, representing 40% of the excess relative risk for smoking 15-20 cigarettes per day (3.20), and these relative risks had been adjusted for duration (years) of smoking. Although long duration has persistent cumulative effects, a large proportion of the risk seems to occur in the short term.91

Fourthly, some heavy smokers could misreport as light smokers at baseline (or vice versa, although few like this are expected), but if this represented a substantial proportion there would probably be non-linear associations between consumption and the risk of other disorders (for example, lung cancer), which is generally not seen in large studies.101755 However, self reported smoking status has been shown to be acceptable, at least in older observational studies.92 Even if we assumed that misclassification was so extreme that it halved the excess risk for coronary heart disease for one cigarette per day (from table 1, 24% for men where relative risk=1.48 and 29% for women where relative risk=1.57), these estimates would still be substantially higher than the 5% expected if assuming a linear relation with risk.

Supporting biological mechanisms

Substantial biological evidence shows that components of cigarette smoke lead to endothelial injury, cell dysfunction, atherosclerosis and acute thrombosis, and decreased ability of the blood to carry oxygen.8489 Several such studies were summarised previously with regards to increased platelet aggregation and increased carotid arterial wall thickening at low cigarette consumption, and coronary heart disease and stroke may have common underlying pathways.1284 Harmful effects at low doses are further supported by studies of second-hand smoke that show adverse actions on subclinical vascular disease and thickening of carotid artery walls.89 Barnoya and Glantz describe a wide range of potential mechanisms by using a comprehensive literature review to purport that platelet and endothelial function, arterial stiffness, atherosclerosis, oxidative stress, inflammation, heart rate variability, energy metabolism, and increased infarct size are all sensitive to second-hand smoke.93 They also noted that even brief exposure to second-hand smoke has notable adverse effects on these mechanisms, compared with that in active smokers. Three recent experimental studies focused on low consumption/exposure.949596 In one study, 29 smokers each consumed a single cigarette, immediately after which they had a significant decrease in blood vessel output power and significant increase in blood vessel ageing level and remaining blood volume 25 minutes later, as markers of atherosclerosis.94 In another study, human coronary artery endothelial cells were exposed to the smoke equivalent to one cigarette, which led to activation of oxidant stress sensing transcription factor NFR2 and up-regulation of cytochrome p450, considered to have a role in the development of heart disease.95 These effects were not seen when heart cells were exposed to the vapour from one e-cigarette.95 A study exposed adult mice to low intensity tobacco smoke (two cigarettes) for one to two months and found adverse histopathological effects on brain cells.96

Indirect evidence for large harmful effects seen at low consumption also comes from studies reporting significantly reduced hospital admissions for cardiovascular disease shortly after the introduction of smoke-free legislation in various countries,979899100101 including systematic reviews.83102103 One such review, based on 45 studies, showed that the risk of hospital admission was reduced by 15% for all coronary events and 16% for cerebrovascular events.104 The authors reported that the benefit remained with longer follow-up after the legislation was implemented, and greater risk reductions were seen with more comprehensive laws.

Occasional smokers and reduced smoking

Limited data exist on the increase in risk among occasional or non-daily smokers. A previous study found a 50% increased risk of cardiovascular disease mortality among men in Finland who smoked occasionally.105 Of those who reported smoking daily or occasionally in the Smoking Toolkit Study in England, only 2% smoked less than one cigarette per day (“very light”),106 but just over 10% smoked on a non-daily basis.107 The non-daily smokers in the Smoking Toolkit Study smoked on average 5.2 cigarettes a day,107 so their risk is probably similar to that reported in our review.

In the results section, we outlined three large studies that reported little benefit on the risk of cardiovascular disease among heavy smokers who significantly reduced their consumption (unlike the large risk reduction for lung cancer), further supportive of a substantial effect of light smoking on cardiovascular disease. More evidence exists on the beliefs about health and reduced smoking (as opposed to quitting), in addition to the large US study mentioned in the introduction.9 One survey among 12-15 year old students showed that almost 60% of regular smokers believed that occasional smoking carried little or no health risks,108 and in another study 60% of e-cigarette users said that the reason for using e-cigarettes was to reduce cigarette consumption in order to reduce health risks.109 Even in a recent survey of 1602 people in France in 2014-15 (51% were former or current smokers), 34% thought that smoking up to 10 cigarettes per day carried no risk of lung cancer, and only half of respondents believed that there was no safe cigarette.110 Other surveys indicate that smokers perceive harm reduction associated with cigarettes marketed as “light” or “low tar,”111112113114 even though the scientific evidence shows no benefit. Although cutting down has clear benefits, particularly for risk of cancer, the reduction in cardiovascular disease risk is not as large as smokers might expect.

Policy implications and future research

Individual research studies on the effects of light smoking have occasionally appeared in the media. Examples include “Even a cigarette a day is bad for your health” in the New York Times in December 2016 and the BBC’s “Light smoking doubles sudden death risk in women” in December 2012 governmental reports have also referred to this question.89 However, our paper is the first to combine results across many studies covering both coronary heart disease and stroke, making it a valuable reference that can be used to strengthen public health campaigns (including those on smoking cessation services) and to provide a strong health incentive for smokers to quit (particularly women), rather than cut down. We also hope to raise more awareness of the subject among cardiovascular health professionals, primary care physicians, and smoking cessation specialists.

Heart disease and stroke are common disorders and causes of death. In the UK, about 73 000 deaths due to coronary heart disease and 41 000 due to stroke occur each year (compared with 36 000 for lung cancer),115 and this is after the decline in mortality over time, mainly due to prevention and better treatments. However, the number of deaths is greatly over-shadowed by the number of events: more than 493 000 inpatient hospital episodes for coronary heart disease and 236 000 for stroke each year.115 This means that many more people are living with cardiovascular disease, with a major effect on their social and physical functioning, as well as time off work and use of local health services. The situation is similar in the US, with 370 000 deaths from coronary heart disease and 140 000 from stroke each year (compared with 155 000 for lung cancer), but the number of first heart attacks is 525 000 and that of first strokes is 610 000.116117 Fifteen to 20% of all cardiovascular disease events might be attributable to smoking, representing a substantial number of people that require care and treatment, but many events are avoidable. Thun et al, using recent US cohort study data (beginning 2000-10), indicated that given the increasing relative risks for coronary heart disease over time, about two thirds of the coronary heart disease deaths that occur in smokers could be attributable to their habit.62

The impact of smoking in places like China is of major interest. Although smoking prevalence in China has decreased in recent years, the absolute number of smokers is high, with an estimated 1 million deaths (all causes) due to tobacco in 2010.118 In a nationally representative survey in 2010, only 17% of current smokers said that they intended to quit, indicating that if Chinese smokers follow similar patterns to those in Western countries, many active smokers could be more inclined to reduce consumption rather than quit completely.119 The relatively low overall smoking prevalence among all Chinese women (<2%) might mask differences between those in rural and urban areas, as well as habits in younger women. In a 2008 survey of girls and women aged 14-24 years at high school or college, 4.2% of those in urban areas were current smokers, double the 1.9% seen in rural areas and 38% of those surveyed in the urban locations did not believe that smoking increases the risk of cardiovascular disease (compared with 6% when asked about lung cancer).120

Quitting smoking greatly reduces the risk of cardiovascular disease, with important benefits gained soon after stopping (quicker than for cancer).52558489121 Smokers can use nicotine containing products such as gum, patches, and electronic cigarettes. Although e-cigarettes have had much attention, they are considered by several experts to be significantly safer than cigarettes,122123 and they are believed to be partly responsible for the decline in smoking prevalence in the UK,124 findings that are in contrast to the claim that e-cigarettes help to maintain smoking rates. Therefore, they are an important component of harm reduction that can help people to quit completely,484 which is necessary to significantly reduce the risk of cardiovascular disease. Although specific adverse effects of e-cigarettes on the cardiovascular system could be investigated further,125126 such effects, if they exist, are unlikely to be as harmful as the high risk of cardiovascular disease associated with light smoking that we show here.

Conclusiones

Smokers who cut down the number of cigarettes they use can benefit from large reductions in the risk of cancer and some benefits on cardiovascular disease. However, smoking only one to five cigarettes per day is associated with a risk of coronary heart disease and stroke that is substantially higher than many health professionals or smokers recognise (as much as half the risk of smoking 20 per day). We show clearly that no safe level of smoking exists for cardiovascular disease at which light smokers can assume that continuing to smoke does not lead to harm. Smokers need to quit completely rather than cut down if they wish to avoid most of the risk associated with heart disease and stroke, two common and major disorders caused by smoking.

What is already known on this topic

Smoking increases the risk of developing coronary heart disease and stroke

Many smokers believe that cutting down the number of cigarettes they smoke substantially reduces their risk of developing tobacco related disorders

Occasional individual studies and a meta-analysis of five studies in 1997 reported that light cigarette smoking (less than five per day) is associated with a higher than expected risk of coronary heart disease

What this study adds

Men who smoke about one cigarette per day have a 48% higher risk of heart disease than never smokers and a 25% higher risk of stroke (or 74% and 30%, respectively, when allowing for confounding factors)

The estimates are higher in women: 57% for heart disease and 31% for stroke (or 119% and 46% when allowing for multiple confounders), again compared with never smokers.

People who smoke about one cigarette each day have about 40-50% of the excess risk associated with smoking 20 per day (coronary heart disease and stroke)


Studies have shown the health benefits of cigarette smoking cessation. However, the literature remains unclear about the relationship between smoking reduction and health risks. This comprehensive review and meta-analysis updates previous reviews with the newest estimates.

We conducted a systematic review and meta-analysis evaluating the association between smoking reduction and some health risks in observational studies. We defined the following smoking categories: heavy smokers smoked ≥15–20 cigarettes per day (CPD), moderate smokers smoked 10–19 CPD, and light smokers smoked <10 CPD. The relative risks (RRs) and 95% confidence intervals (CIs) were estimated using random-effect models.

We identified 19 studies including four case–control and 15 cohort studies. Compared with continuing heavy smokers, we found decreased lung cancer risk for those who reduced CPD by more than 50% (RR = 0.72, 95% CI: 0.52, 0.91), from heavy to moderate (RR = 0.66, 95% CI: 0.46, 0.85), and from heavy to light (RR = 0.60, 95% CI: 0.49, 0.72). We also found lower risk of cardiovascular disease (CVD) for those who reduced from heavy to light smoking (RR = 0.78, 95% CI: 0.67, 0.89) but not those who reduced by more than 50% and reduced smoking from heavy to moderate. We did not find any significant difference in all-cause mortality, all-cancer risks, and smoking-/tobacco-related cancer risk among those who reduced.

Substantial smoking reduction may decrease lung cancer risk but results on CVD (coronary heart disease and stroke combined) risk were mixed. The relationships between smoking reduction and other endpoints examined were not significant.

This meta-analysis helps clarify our understanding of various smoking reduction levels on some health risks. While smoking reduction may decrease risks of lung cancer, the relationships between smoking reduction and other endpoints, including all-cause mortality and cardiovascular disease, remain unclear. Although smoking reduction may decrease lung cancer risks, the magnitude of lung cancer risk remain high. Among smokers, complete cessation remains the most effective approach for cancer and CVD prevention.


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